Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Imunita versus imunita. Co je lepší, očkování, nebo prodělaný covid?

Očkovaní lidé mají oproti neočkovaným výhody – jak u nás, tak jinde ve světě. A to i vůči těm neočkovaným, kteří covid prodělali, takže se dá očekávat, že jsou vůči němu také do značné míry imunní. Je to správný přístup? Otázka „rovnosti imunit“ je hodně komplikovaná.

České oficiální stanovisko, jak je formulovala Klinická skupina COVID při ministerstvu zdravotnictví – tedy hlavní odborná autorita ve věci covidu u nás –, je prozatím nekompromisní. „Na základě dostupných odborných informací nelze doporučit vyšetřování protilátek proti covidu v jiných než výše uvedených indikacích, neboť jejich přítomnost neumožňuje rozhodnout, zda dotyčný je, nebo není efektivně chráněn proti covidu. Jde tedy mimo tyto indikace o vyšetření zbytečné a samoúčelné z pohledu protiepidemických opatření. Samotnou přítomnost protilátek proti covidu bez znalosti data pozitivity PCR či AG na covid nelze tedy postavit na úroveň očkování proti covid a nezprošťuje povinnosti testování,“ praví se v něm.

Oněmi „výše uvedenými indikacemi“ tvořícími výjimku jsou podle téhož stanoviska dvě situace: „Určení, zda nemocný prodělal/ prodělává covid, pokud má klinické příznaky odpovídající prodělanému či stávajícímu covid a nebyl AG či PCR pozitivní, a pak stanovení hladiny protilátek u dárců rekonvalescentní plazmy.“

Některé jiné autority to vidí jinak. V posledních dnech vzbudila velkou pozornost izraelská studie, která porovnávala odolnost vůči opakované nákaze mezi těmi, kdo covid prodělali, a těmi, kdo byli očkováni. Výsledky vypadají velmi výbušně, protože imunita získaná očkováním se v nich jeví jako mnohem horší: šestkrát až třináctkrát! Odtud je samozřejmě jen krůček k závěru, že očkování nefunguje. A mnozí neváhali ten krůček udělat.

Otázka složená z otázek

Otázku „prodělaná nemoc versus očkování“ je třeba rozdělit na několik částí, jinak se nedá dobrat žádného rozumného výsledku.

První z nich zní: je to spravedlivé? Skutečně se dá tvrdit, že imunita získaná proděláním nemoci je slabší – dokonce natolik slabší, že se má k takovému člověku přistupovat stejně jako ke zcela nechráněnému?

Druhá: v čem se z medicínského hlediska oba typy imunity liší, pokud v něčem? Covid je komplexní záležitost. Ochrana nás zajímá přinejmenším z dvojího pohledu: zda závažným způsobem neonemocníme a zda můžeme, či nemůžeme nemoc (třeba zcela bezpříznakově) šířit. Dnes se pokládá za nepopiratelný fakt, že tyto dva pohledy nejsou totožné. Jsou z tohoto hlediska obě imunity stejné, nebo je jedna z nich lepší v něčem a druhá v něčem jiném?

Třetí: jak se dá imunita po covidu ověřit? (Prozatím jen medicínsky, ne např. právně závazně.) Stačí prostě informace „prodělal jsem covid“, nebo se to musí nějak změřit? Pokud ano, jak? Které testy jsou spolehlivé a které ne?

Čtvrtá: jak je to s variantami viru? SARS-CoV-2 stále mutuje. Nikdo na světě ještě nebyl očkovaný specificky proti deltě a stejně tak platí, že pravděpodobně nikdo, kdo (mimo Indii) onemocněl před začátkem roku 2021, ji neprodělal. Delta ostatně není poslední slovo viru – přijdou další a další varianty. Jak se s nimi vypořádá ta která imunita?

Pátá: jak rychle imunita zeslábne, za jak dlouho pomine zcela? Umíme to vůbec spolehlivě měřit a vyhodnotit? (S čímž souvisí: má smysl třetí dávka vakcíny? U koho ano, u koho ne?)

Šestá: ví se, kolik lidí covid doopravdy prodělalo? Je jisté, že jich je víc, než uvádějí oficiální statistiky, ale o kolik? (Studie, která se to v Česku pokouší zjistit, zatím přináší víc otazníků než odpovědí. Jejím hlavním problémem je to, že nepracuje s náhodným vzorkem populace.)

Sedmá: má smysl očkovat ty, kdo covid prodělali? Pokud ano, má se to dělat úplně stejně jako u ostatních, nebo v nějakém jiném režimu?

Osmá: o čem vlastně mluvíme, když mluvíme o protilátkách, o imunitní odezvě obecně? Co to jsou B a T-lymfocyty, co to jsou IgA a IgG protilátky, co to je slizniční imunita?

Výčet otázek by mohl pokračovat, ale už tento seznam je víc než obsáhlý. Některé odpovědi jsou poměrně jasné, u jiných mají vědci k dispozici jen kvalifikované odhady, některé prostě nezodpovíme, protože není na základě čeho. Na všechna jednoduchá a jednoznačná tvrzení je zde – jako vždy, když jde o covid – potřeba hledět s rozumnou mírou podezíravosti.

Očkovaní mají přednost neprávem

Vládní politika Česka i většiny ostatních zemí, což je třeba říci hned na začátku, se o většinu těchto otázek příliš nestará. Státní správy přistupují k problému mnohem pragmatičtěji. Přemýšlejí o jednoduchosti realizace, o výši nákladů a – po nedávných zkušenostech – také o větší předběžné opatrnosti.

Z toho plynou nevyhnutelné závěry. Evidovat a následně kontrolovat, kdo byl očkován, je snadné. Evidovat, kdo prodělal covid a získal tím postačující úroveň imunity, je obtížné. Očkování je samozřejmě drahé, ovšem testovat na protilátky miliony lidí by bylo nejen dražší, ale i prakticky nezvládnutelné. Vláda tedy volí to řešení, které je proveditelné, ne to, které by možná bylo lepší.

Její přístup obsahuje i nátlakový prvek (nebo motivační, chcete-li hezčí slovo). Pobízí k očkování, protože se řídí názorem, že jen vysoká proočkovanost – teď už se mluví o číslu přesahujícím devadesát procent – zaručí minimalizaci celospolečenských následků. Představa, že bude znovu zapotřebí zavřít obchody, služby a školy, se ostatně nelíbí nikomu.

Zvýhodnění očkovaných však má – vedle problematického morálního a právního aspektu – zásadní praktický háček. Očkovaní jsou nejspíš docela dobře chráněni proti těžkému průběhu nemoci, ale mnohem méně proti formě s malými nebo žádnými příznaky… což nevypadá jako problém, dokud si neuvědomíme, že od nich může covid chytit někdo, u koho nastane těžký průběh. Jinými slovy, očkovaní jsou pro své okolí bezpečnější než neočkovaní, ne však úplně bezpeční. Požadovat po neočkovaných pravidelné testy, zatímco po očkovaných ne, je nedůsledné. Jde o díru v systému, která tam je nikoli na základě odborné úvahy, ale prostě proto, aby existovala motivace k očkování a pocit návratu normálního života. To je politický požadavek, těžko obhajitelný odborně.

K podobnému hledisku se nejnověji přihlásil i Nejvyšší správní soud (NSS), když prohlásil za diskriminační takové uspořádání, které vyžaduje jako důkaz bezinfekčnosti jen očkování a nebere v úvahu naměřenou hladinu protilátek. Rozhodnutí NSS však zatím nemá praktický dopad, protože se týkalo opatření, jež ministerstvo zdravotnictví mezitím zrušilo.

Změřit imunitu je velmi těžké

Tím jsme zodpověděli část první otázky z našich osmi: nadřazovat imunitu z očkování imunitě získané prodělanou nemocí je politicky nepoctivé a občansky nespravedlivé. Tato odpověď se liší od odpovědi čistě odborné, což by nemělo nikoho překvapit: podobný rozpor je běžný. (Čistě odborně vzato by dávala smysl diskriminace nezdravého životního stylu, zaviněné obezity, kouření apod., přinejmenším co do výše solidárního zdravotního pojištění. Většina z nás by asi nechtěla žít v zemi, která by to zavedla – ne nutně z praktických, ale ze zásadních důvodů.)

Jenže dál se to komplikuje. Musíme se podívat aspoň zběžně, jak funguje imunitní systém a co se o něm dá zjistit testováním.

Když chce do těla vniknout patogen, například virus SARS-CoV-2, jako první se s ním obvykle setká slizniční imunitní systém – v případě covidu sliznice v ústech, v nose a v dýchacích cestách. Specializované buňky na povrchu sliznic (M-buňky) vyhodnocují vše, co na sliznici přijde, podle pravidel „naše/cizí“ a „hodné/zlé“. Co je zlé, to sliznice vstřebá a předhodí bílým krvinkám, jejichž tvorba se zároveň aktivuje. Hodně patogenů je tak zlikvidováno „v boji na hradbách“, dřív, než proniknou tam, kde by se mohly začít množit, a jako vedlejší efekt se celý imunitní systém uvede do bojové pohotovosti.

V tom hrají hlavní roli dva výrazně odlišné druhy bílých krvinek. Jedny i druhé se tvoří v kostní dřeni, fungují ale odlišně. Hlavním úkolem B-lymfocytů je produkce protilátek proti specifickému škůdci (samozřejmě včetně takového, kterého ještě nikdy neviděly; v opačném případě bychom na covid možná vymřeli). Vyladí se proto až po setkání s ním: prohlédnou si ho chemicky a přetvoří se do podoby produkující tu správnou protilátku. Jestli se spokojíte s nepřesnou analogií, bojují na dálku, pálí do viru chemickými střelami.

Hlavními druhy protilátek, o nichž se doslechnete v souvislosti s covidem, jsou IgG a IgA (jde o varianty proteinu zvaného imunoglobulin, odtud Ig). IgA působí především na sliznicích, IgG v krvi a tkáních. Vakcíny stimulují tvorbu IgG mnohem lépe než tvorbu IgA, což znamená – a odpovídá to účelu, pro který byly vytvořeny –, že lépe chrání před těžkým průběhem covidu než před samotnou nákazou. U imunity získané proděláním nemoci je rozložení protilátek možná rovnoměrnější, prokázáno to však ještě není.

T-lymfocyty bojují zblízka, kontaktně, takříkajíc muž proti muži. Ne však se samotným virem, ale s buňkami vlastního organismu, jež se staly základnou nepřítele, tedy s těmi, v nichž se množí virus (nebo s buňkami nádoru v případě zhoubného bujení). Na rozdíl od B-lymfocytů přicházejí do boje už hotové, nastavené na konkrétní patogen. (Ne zcela přesně, což je dobře; dovedou bojovat i s příbuznými patogeny, díky čemuž jsou mutace viru jen trochu účinnější, ale ne zcela ničivé.) Proto jim to trvá déle, většinou několik dnů, kostní dřeň totiž musí přijmout příslušné informace a začít vyrábět T-lymfocyty na objednávku. (Kromě toho je potřeba vzít v úvahu, že se buňky imunitního systému mohou tělem na místo určení pohybovat jen velmi omezenou rychlostí, což ovšem kompenzují svým obrovským množstvím.)

Načrtli jsme povšechné schéma. Ve skutečnosti je mnohem složitější, některé části mechanismu dodnes nejsou úplně objasněny, míst, kde se mohou věci zadrhnout, je mnoho. Záleží na celkovém zdravotním stavu konkrétního člověka, na jeho věku, chronických nemocech a dalších faktorech včetně slepé náhody.

Změřit účinnost imunitní odezvy je proto těžké. Co vlastně dovedeme na člověku měřit? Koncentraci konkrétních hledaných látek v krvi nebo v jiných tělesných tekutinách. Dá se tedy měřit jak množství protilátek, tak počet lymfocytů toho kterého druhu. To dává dobrý smysl, když je nemoc v akutním stadiu. Po uzdravení však hladiny rychle klesají (což je v pořádku a žádoucí; mít imunitní systém stále v bojovém stavu je naopak velmi nežádoucí!). Malá část B a T-lymfocytů se zachová a obnovuje po mnoho měsíců nebo i let, plní paměťovou funkci; když příště přijde stejný patogen, zareaguje na něj tělo mnohem rychleji než poprvé.

Pokles hladiny protilátek a specifických lymfocytů by se tudíž neměl interpretovat jako vytrácení imunity. Jde o přirozený proces. Otázkou je, jaká jeho rychlost je v případě covidu běžná, a jaká už příliš velká, ale na to zatím jednoznačná odpověď neexistuje.

Hladiny protilátek se laboratorně vyhodnocují různými postupy, jejichž vypovídací hodnota je značně odlišná. Spolehlivé výsledky se dají získat pomocí VN (virus neutralizačních) testů, které pracují s aktivním virem – buď ho protilátky obsažené v krevním séru testovaného pacienta zastaví a zabrání mu v množení, nebo ne. Tyto testy dovede provádět jen omezené množství pracovišť, jsou tudíž nepoužitelné pro sledování velkých skupin obyvatel. Pokud jde o počty lymfocytů toho kterého druhu, po delší době od onemocnění se dají vyhodnocovat jen přímo z kostní dřeně, což je opět masově nepoužitelná metoda. Diskuse o tom, zda protilátky měřit a podle tohoto měření se o čemkoli rozhodovat, je proto akademická; v praxi se nic takového nedá dělat ve větším měřítku. (U jednotlivých pacientů se specifickými zdravotními problémy samozřejmě měření protilátek smysl má a provádí se.)

Opatrnost je užitečná, všechno ostatní nejisté

Vraťme se nyní ke zmíněné izraelské studii. K té je třeba říci několik věcí. Předně, je ve stadiu preprintu, neprošla tedy odborným recenzním řízením. Za normálních okolností by se z ní v této fázi neměly vyvozovat vůbec žádné závěry, jenže normální okolnosti pominuly v březnu loňského roku a dosud se nevrátily. Přesto je dobré upozornit, že nejedna předběžná studie byla v posledních měsících po přezkoumání zcela zavržena – aniž si toho ovšem širší veřejnost všimla, takže mnohá vyvrácená tvrzení dál žijí vlastním životem.

Dále, jde o observační studii. To znamená, že mapuje situaci na základě terénních dat, nejde o navržené a přesně zacílené pozorování určené k podpoře či vyvrácení předem formulované hypotézy. Data jsou sice velice objemná, ale jejich kvalita (pořídila je zdravotní pojišťovna) nemusí být velká. Data rozhodně nejsou vyvážená v tom smyslu, že by mezi sebou porovnávala experimentální skupinu se stejně složenou skupinou kontrolní.

Hlavní část dat se týká začátku letošního roku. Očkovaní, jejichž další zdravotní stav studie sleduje, dostali vakcínu před 28. únorem 2021. V Izraeli stejně jako ve většině ostatních zemí se očkování přednostně týkalo starších a zdravotně ohrožených osob. To může aspoň částečně vysvětlovat vyšší počet reinfekcí – tito lidé jsou prostě celkově dlouhodobě ve špatném zdravotním stavu. Ve skupině neočkovaných, kteří nemocí prošli, převládali z týchž důvodů mladší a zdravější (a automaticky se z ní vytřídili ti, kteří na covid zemřeli – opakovaně se nakazit už nemohli).

Jsou tedy dobré důvody k pochybnostem, zda izraelská studie odráží celou realitu. V USA a ve Spojeném království proběhly podobné – byť menší – studie se zcela opačnými výsledky. Jsou rovněž v nerecenzovaném stadiu a na jejich vyhodnocení bude potřeba počkat.

Na druhou stranu by bylo jen přirozené, kdyby se potvrdilo, že imunita získaná proděláním nemoci je kvalitnější. Vakcína je jen simulací nemoci, nepředstavuje úplnou „bojovou zkušenost“ imunitního systému. Ten se při nemoci určitě naučí víc, ovšem také za vyšší cenu pro zdraví člověka. Někdy za velmi vysokou – v podobě dlouhodobých následků.

Líbí se vám článek Deníku N? Pokud nechcete přijít o ty další, objednejte si do mailu některý z našich přehledů, které pravidelně posíláme. Vybrat si můžete na této stránce.

Problém je i v tom, že většina z nás trochu nebo hodně podlehla mýtu o zázračných vakcínách, jež jsou úplným řešením problému s covidem – dál už bude všechno růžové, stačí všem dát injekci. Tak to ale nefunguje. Vakcíny neposkytují stoprocentní záruku, jen zvyšují pravděpodobnost, že se vám nic zlého nestane. V případě nákazy jako takové ji zvyšují celkem hodně, v případě rizika těžkého průběhu zcela zásadně. Ostatně, mezi těmi, kdo se v izraelské studii opakovaně nakazili, nikdo nezemřel. Ani mezi očkovanými, ani mezi těmi, kdo dostali covid podruhé.

Úhrnem se dá říci, že obě imunity jsou dobré a poskytují jedinci bezpečnost. Ani jedna však nezaručuje, že takový člověk nepředá infekci dál. Z hlediska ochrany jednotlivce jsou postačující, z hlediska ochrany společnosti ne – proto se zřejmě nějakou dobu neobejdeme bez opatrnosti ve společenském styku a bez respirátorů ve veřejných prostorách. Zranitelných jedinců je mezi námi stále příliš mnoho. Ani očkování, ani prodělaná nemoc se nerovná bezinfekčnosti. Lehkomyslnější přístup očkovaných – a vůči očkovaným – je možná největší chybou z těch, jichž se společnost teď dopouští.

Nová kulturní příloha live! startuje tento pátek
Každý pátek Deník N s 32 stranami víkendového čtení. Nově s kulturní přílohou live!, kterou jste podpořili v crowdfundingu. Začínáme už teď 1. července. Hledejte ve své schránce nebo trafice.

Pokud máte připomínku nebo jste našli chybu, napište na editori@denikn.cz.

Koronavirus

Očkování

Česko, Věda

V tomto okamžiku nejčtenější