Los o ventilátor je férové řešení. Ministerstvo nechalo lékaře napospas v odporné situaci, říká bioetik
„Jste plavčík a na obou koncích bazénu se zároveň topí dva lidé. Pak nemáte povinnost zachránit oba. Musíte udělat volbu. A to je přesně ta situace, kdy má lékař jeden ventilátor a dva pacienty,“ říká expert na medicínskou etiku David Černý v rozhovoru o triáži pacientů, ke které už v českých nemocnicích dochází. A o tom, že ministerstvo nechalo lékaře napospas situaci, kterou nezavinili.
Narazila jsem při přípravě na historicky první zaznamenanou medicínskou triáž v praxi. To když začal hlavní chirurg Napoleonovy armády Dominick Jean Larrey třídit zraněné vojáky na bojišti. Jak to tehdy bylo?
Larrey přemýšlel o tom, co se na bojišti se zraněnými děje. Došlo mu, že mnozí vojáci umírají zbytečně, že by byla šance je zachránit. Zranění vojáci byli do té doby necháváni jen tak na bojišti. Teprve až skončila bitva, začalo se to nějak řešit a často bylo pozdě.
Larrey zavedl takzvané létající ambulance, což byly vozíky, které jezdily po válečném poli i během bitvy, sbíraly pacienty a vozily je na místo, kde je pak vojenští zdravotníci ošetřovali. Jenže vznikl problém: těch raněných bylo najednou moc, zdravotníků málo, bylo nutné provést selekci, pokud možno ne náhodnou.
A tak přišel s konceptem třídění na ty, kteří mají při ošetření větší šanci přežít, a na ty, kterým už by stejně v podmínkách polní nemocnice nepomohli. Řídil se přitom opravdu důsledným požadavkem rovnosti, do té doby asi nevídaným.
Nezáleželo na frčkách, jen na zranění?
Ano. Důstojník, nebo obyčejný voják, na to on ani jeho pomocníci nehleděli. A triáž prokazatelně zachraňovala životy: existují i data, kolik lidí na bojišti umírá, když se provádí efektivní triáž a když ne. Například během občanské války v USA umíralo na zranění 14,1 procenta, za první světové války to bylo 8,1 procenta, za té následující už jen 4,4 procenta vojáků.
Larrey se navíc proslavil také tím, že prováděl obrovské množství amputací, jednou jich během 24 hodin provedl přes dvě stě. A ty amputace zachránily mnoho vojáků před smrtí kvůli sněti a jiným komplikacím.
Mimochodem, fascinující triáž probíhala také ve druhé světové válce, v roce 1944. To byl rok, kdy se stal dostupnějším penicilin, ale pořád ho nebylo dost pro všechny, takže vojenští zdravotníci se museli rozhodovat, komu ho dají. A museli volit mezi dvěma skupinami vojáků. Buď budou dávat penicilin těm, kteří jsou zranění, nebo těm, kteří mají venerickou chorobu. Kteří vojáci ho dostali, co myslíte?
Hm. Tipuju, že ti, kteří měli „zranění z lásky“, tedy vojáci s venerickou chorobou. Protože pak mohli zase rychle nastoupit do boje.
Bingo.
„Proč to dostal ten druhý? V čem byl lepší?“
A bylo to tak z vašeho pohledu etika správně?
Není jednoduché to zpětně soudit. Teď tady v nemocnicích máme jedinou finalitu: zachránit co nejvíc životů. Ale když se má dělat triáž na bitevním poli, musí se uvažovat taky o tom, jak zachránit co nejvíc životů. A jak se uchrání víc životů? Třeba i tím, že válka co nejrychleji skončí. Čím později, tím víc je mrtvých a tím víc je zraněných i dalších škod.
Takže jejich úvaha byla v pořádku, i eticky. Věděli, že zraněné už na válečné pole nejspíš nedostanou, ale vojáci, kteří měli pohlavní nemoc, mohli poté, co zabral penicilin, bojovat. A válka tak mohla dřív skončit. Napadá mě paralela i s dneškem, s covidovou triáží, kdy by měl mít nejvyšší prioritu nemocný lékař.
Aby mohl jít zpět na „bitevní pole“.
A zachraňovat další životy.
Tím jsme skočili do současnosti, do situace, která už v některých nemocnicích nastala, někde v té situaci jsou a jinde se očekává každým dnem. Kvůli náporu pacientů, kteří potřebují intenzivní péči a speciální přístroje, se lékaři musí – nebo budou muset – rozhodovat, komu dají šanci. Přednosta ARO/JIP z Královských Vinohrad František Duška v našem rozhovoru popisoval jejich interní pravidla pro triáž, ale naznačil, že vlastně vůbec necítí podporu oficiálních míst. Jak to vidíte vy?
Je mi lékařů, lékařek a sester hrozně líto. V jejich situaci bych být nechtěl, mnoho jich znám, spolupracujeme spolu léta. Vím, s čím se potýkají, čím procházejí, jak těžké to pro ně je. A jsou tomu ponecháni napospas, ministerstvo jim nenabídlo pomocnou ruku, neřeklo: „Za těchto a těchto podmínek to děláte správně.“ Existují nějaké směrnice od týmu profesora Černého, které se ale v podstatě problému triáže vyhýbají.
Vy jste už na jaře loňského roku s kolegy sestavil jakýsi podpůrný návod nebo manuál pro situaci, kdy nebude dost „vzácných zdrojů“, tedy například kvalifikovaného personálu u lůžka nebo přístrojů, na podzim jste ho ještě doladili a aktualizovali. Ale zaznamenala jsem v rešerších, že jste narazili na odpor některých právníků, protože podle ústavy má každý nárok na rovný přístup ke zdravotnické péči.
Ono bylo a pro mnoho lidí pořád je strašně těžké si to představit. Jenže lékař je v situaci, že má jeden ventilátor a dva pacienty. Oba splňují základní podmínku pro léčení, tedy oba mají nějakou šanci na přežití, oba by měli z léčby prospěch. Za normálních podmínek by ventilátor dostali oba, jenže je jen jeden. Co s tím?
A v takové situaci je ústava… k ničemu. Pardon, nikdy bych nečekala, že něco takového někdy řeknu.
Ale je to přesně tak!
Hrozí žaloby
Konzultovali jste vaše doporučení s lékařskými organizacemi?
Samozřejmě jsme se o to pokusili, ale profesor Vladimír Černý, tehdy jako předseda ČSARIM (odborná společnost pro intenzivní medicínu, pozn. red.), prohlásil, že ho to nezajímá, protože v Česku to nikdy nenastane. A kdyby to náhodou nastalo, prý sedne a napíše směrnice. Doporučení jsme tehdy poslali i na ministerstvo, ale bez odezvy.
A sedl si k tomu pak profesor Černý?
Sedl. Když to začalo být na podzim vážné, sedl ke stolu a společně s několika kolegy napsali vcelku rychle nějaká doporučení, která však neprošla žádnou větší odbornou diskusí. Jsou to doporučení pro limitaci léčby, ale v podstatě alibistická, nenajdete tam žádný návod, co dělat, když je jeden ventilátor a dva pacienti.
Je těžké mluvit o tom, jak v tom lékaře nechávají i s tím, že jim hrozí případné žaloby. A musí komunikovat s rodinou! Říct: my jsme udělali tohle a tohle. Vysvětlit jim to. Zdůvodnit, že jejich relativně zdravého dědu nepřipojili na ventilátor, protože na něj připojili mladšího zdravého člověka. Jsou vystaveni otázkám: Proč to dostal ten druhý? V čem byl lepší?
David Černý
Filozof, bioetik. Studoval filozofii na univerzitách v Boloni a Římě, na 1. lékařské fakultě UK získal doktorát z lékařské etiky. Působí v Ústavu státu a práva AV ČR a v Ústavu informatiky AV ČR. Zabývá se morální filozofií a personální ontologií, především filozofickými a etickými implikacemi umělé inteligence a robotiky. Zakládající člen Centra Karla Čapka pro studium hodnot ve vědě a technice.
Chápu, že by hodně pomohlo, kdyby z oficiálních míst veřejně zaznělo: „Víme, že musíte dělat těžká rozhodnutí, ale v této situaci se jim nevyhneme. Jsme s vámi, víme, že to dělat musíte, a je to správné a etické.“
Ale není nic. A tak se s tím lékaři z českých nemocnic nějak perou sami, vznikají jen interní dokumenty, které navazují na nějaká doporučení české společnosti pro ARO a JIP.
Jako plavčík
Jak je to tedy v situaci, v jaké teď jsme…
Do jaké nás dostala tato vláda. Jsem přesvědčený, že tak daleko to dojít nemuselo. A když náměstek ministra zdravotnictví veřejně říká, že to „není ničí vina“, lže.
Jak to tedy v takové situaci je, když v ústavě je zakotven ten rovný přístup?
Do čistě právního rozboru se pustit nemohu, to není můj obor. Ale mohu se vyjádřit pomocí filozofie práva, tam jsem na pevnějším ledě. Lékař má povinnost léčit, pokud je pro pacienta naděje na léčbu. Pokud naděje na léčbu není, nemá povinnost léčit. Jenže ta povinnost není konjunktivní.
Tedy souběžná.
Když má jednoho pacienta, musí ho léčit. Když má jiného pacienta, musí ho léčit. Když má dva pacienty současně, nemusí mít povinnost je léčit.
Ale…
Vysvětlím. Představte si, že jste plavčík, máte povinnost zachraňovat lidské životy. Někdo se topí, máte povinnost ho zachránit, tedy nasadit vše, co umíte, abyste se o to pokusila. Za hodinu se topí další, opět máte povinnost ho zachránit. Když se vám nechce nebo to z nějakých důvodů neuděláte, jste vinna. Morálně, ale nejspíš i právně.
Ale představte si situaci, že se vám na obou stranách bazénu ve stejnou chvíli topí dva lidé. Pak nemáte povinnost zachránit oba. Protože to je nemožné.
Pokud ten plavčík není Superman.
Bez superschopnosti to nezvládnete. Tudíž to není vaše povinnost. Můžete zachránit toho vlevo, nebo toho vpravo. Musíte udělat tu volbu.
A nemůžu tu volbu neudělat, alespoň jednoho zachránit musím – pokud rezignuji a utopí se oba, selhala jsem, je to tak?
Ano, musíte tu volbu udělat. Ale když zachráníte toho vpravo, neporušila jste vůči tomu vlevo povinnost. A to je přesně ta situace, když má lékař jeden ventilátor a dva pacienty. Má povinnost léčit jednoho z nich, nemá už povinnost léčit oba, protože nemůže. Musí udělat volbu.
Od revoluce se na lékařských fakultách vyučuje etika, máme taky spoustu lidí, kteří se prohlašují za lékařské etiky, ale naprostá většina problémů se u nás vůbec neřešila, neexistuje česká odborná literatura – s čestnými výjimkami.
Naopak například triáž je v zahraničí zpracovaná naprosto perfektně, a to i po právní stránce. Všechno je prodiskutované do nejmenších detailů. Teorie „špatnosti“ smrti. Teorie dobrého života. Všechno tam je. My jsme jen vybrali to nejlepší ze zahraniční literatury, přidali nějaké naše znalosti a zkušenosti a vypracovali vodítko v češtině. Nebylo nutné nic originálního vymýšlet.
Nejdřív elektrárna, pak teprve politici
Tak jak má triáž probíhat? Jak se mají lékaři rozhodovat?
V prvé řadě se musí využívat medicínská kritéria, tedy jaká je naděje na přežití při poskytnutí daného vzácného zdroje, jestli je pacientovi léčba přínosem, jestli mu spíš neublíží. Další pomocná kritéria jsou komorbidity, přidružené zdravotní problémy, které opravdu výrazně snižují šanci na přežití a návrat do života, nebo celková křehkost organismu třeba u velmi starých lidí. Pokud lékař stíhá zjišťovat tato kritéria, je rozhodování do značné míry stále čistě medicínské.
Ale to, co se dělo v zahraničí a co může nastat – a někde už nastalo – i u nás, je situace, kdy má lékař pacientů víc, není čas udělat rozbory, testy, procházet anamnézu. Je tu několik pacientů, ale ventilátor jen pro část z nich, nebo dokonce jen pro jednoho. Pak se musí dělat kategorizace jako ve válečné medicíně.
Tedy bez možnosti individuálního detailního posouzení udělat první triáž?
V podstatě ano. Musí se stanovit kategorie. A která kategorie má větší šanci, to jsou moji kandidáti na ventilátor. Medicínská kritéria jsem vyčerpal, nastupují hodnotové soudy.
A prvním kritériem může být věk?
Částečně, neměl by být kritériem absolutním. Z pohledu lékařské etiky by se nemělo rozhodovat o celé skupině, i když v zahraničí to tak v těch prvních kolapsech bylo, že se pacienti nad určitý věk nezachraňovali. Z našeho pohledu věk hraje při rozhodování zcela jistě roli, ale pořád do toho musí promlouvat i další faktory, dostaneme se k tomu. Ale protože hlavním cílem triáže je zachránit co nejvíc životů, musí naše kroky vést k záchraně těch, kteří můžou zachránit další životy. O tom už jsme mluvili na začátku.
Prioritu mají zdravotníci.
Ano, bez lékařů a sester budou lidé víc umírat. Pokud je ve skupině, ve které se rozhoduje o další péči, lékař, dejme mu přednost. Ale stejně tak, kdyby se nákaza rozšířila třeba v jaderné elektrárně a byl by ohrožen její provoz, tedy by existovalo obrovské nebezpečí pro masy lidí, a v naší skupině by byl jeden ze dvou hlavních lidí zásadních pro provoz elektrárny, pak má dostat přednost. Politici zas tak nutní nejsou, policisté – zatím – taky ne, ani učitelé. Teď jde o životy.
A pokud už další rozlišení není možné, pokud už mají všichni – při tom rychlém pohledu – stejnou šanci, navrhujeme losovat.
Dovedou si lékaři přestavit losování o ventilátor?
Někteří říkají, že v žádném případě, jiní si to představit dokážou.
Zní to ale strašně…
Vím. Ale musíme na to nahlédnout racionálně. Los je překvapivě dobrá metoda pro zachování férovosti, záruka, že proces bude spravedlivý. I lékaři jsou jen lidé a všichni máme někde v podvědomí zakódované předsudky, jsou dané evolučním vývojem, kulturou i výchovou, a tak můžeme – a to třeba naprosto nevědomě – dávat přednost ženám, nebo mužům, nebo lidem s bílou pletí. Los je stejná šance.
Neměli bychom se ještě vrátit k tomu kritériu věku?
Věk je zahrnutý v medicínském rozhodování, které je primární, protože věk je zároveň indikátorem křehkosti organismu, dalších chorob a tak dále, takže když má lékař rozhodnout mezi dalším léčením osmdesátiletého a dvacetiletého člověka, pak není až tak těžké rozhodnout, že menší naději má osmdesátiletý, takže dám šanci dvacetiletému…
Jenže situace je asi málokdy tak „čitelná“.
Může se stát, že mám jeden ventilátor a dva lidi rozdílného věku s velmi podobnou nadějí na přežití.
Třeba čtyřicetiletého obézního těžkého kardiaka s pokročilou cukrovkou a sedmdesátiletou jinak zdravou ženu v kondici?
Kdyby se rozhodovalo jen podle věku, mladší dostane přednost, ale lékař může vyhodnotit, že větší šanci na přežití má ta starší žena. Nebo může rozhodnout los. Ale prostor k tomu nebrat věk jako jediné kritérium zde být musí. Existuje bioetická teorie špatnosti smrti.
Koncepce špatnosti smrti
Zastavme se u ní. Je pro někoho smrt horší a pro jiného lepší, když smrt je smrt?
Ano. Je to vynikající teorie rozpracovaná do obrovských detailů, ale ve skutečnosti strašně jednoduchá. Ptáme se, proč je smrt pro někoho špatná. Když umřu, sám už nic necítím, ani bolest, ani strach, proč je tedy pro mě smrt špatná? Protože mi něco bere. Vezme mi život, který jsem měl před sebou, se vším dobrem, které mě mohlo potkat.
A to je deprivační koncepce špatnosti smrti. Smrt nás deprivuje, připraví nás o život. Když je mi dvacet, vezme mi šedesát dalších potenciálních let života. Když je mi osmdesát, už mi vezme budoucího života mnohem méně. Díky tomu můžeme srovnat, pro koho z našich pacientů je smrt „špatnější“.
Ale tím se vracíme k problému, že to nemusí vždy být ten starší.
Nemusí. Když mám zdravého sedmdesátiletého člověka, může žít ještě deset let, polymorbidní čtyřicátník může mít před sebou dva tři roky. Pak se můžu rozhodnout pro staršího.
Existuje ještě opačný pohled z hlediska věku. Kolik života už ten člověk užil, kdo snědl víc dortu. Osmdesátiletý ujedl z dortu už skoro všechno, dvacátník si sotva kousnul. Takhle nastavené kritérium ale opravdu svádí ke skupinovému rozhodování o věku, vylučuje to možnost, že by starší člověk měl větší naději na přežití.
My říkáme: Vždy srovnávejme konkrétní případy, nedělejme to skupinově. Ale v zahraničí k tomu během epidemie došlo a já to dokážu pochopit ve chvíli, kdy jsou v nemocnici opravdu návaly a není čas dělat žádná jemnější posouzení. Ale je to řešení suboptimální. Nejspíš není nemorální, ale není optimální.
Zatím jsme mluvili o rozhodování, koho připojit na přístroje a komu poskytnout jen paliativní péči. Ale jedna věc je pacienta připojit, druhá pak jej odpojit. Když mám ventilátory obsazené, ale přivezou pacienta, u kterého je vysoká šance na přežití, pokud ventilátor dostane, na první pohled vyšší než u některého z pacientů, kteří připojení jsou – co pak?
Přesně tohle už lékaři v některých případech řeší, vím to. V nemocnicích jsou lidé připojení na přístroje už dlouhé týdny, ale s novou variantou viru přicházejí mladší a zdravější pacienti. Otázka je: Mám na přístroje napojeného sedmdesátníka, který ještě není ve fázi, kdy můžeme konstatovat, že další léčba je neadekvátní. Možná do té fáze doputuje, ale je tu pořád šance, byť malá, že se vykřeše. A vedle toho mám třicátníka se slušnou šancí na přežití, ale nemám ventilátor. To se už děje! Aby mi zas někdo nevyčítal, že si akademik něco vymýšlí.
A co tedy pak může lékař udělat? Existuje možnost pacienta odpojit?
Podle českého právního řádu by se to nejspíš dalo kvalifikovat jako vražda, ale právník nejsem. Lékař to v takové situaci udělat nesmí, ale pak se logicky ptá: „A co mám tedy dělat s tím třicátníkem? Co mám říct rodině?“ Je to ošemetná věc. V prvním doporučení jsme si hráli s myšlenkou odpojovat (doporučovanou některými zahraničními etiky), ale slízli jsme za to hodně velkou kritiku, že doporučujeme něco, co je nelegální. Katolíci nám psali, že jsme fašisti.
Tak jsme to korigovali. Jestliže je léčba už neadekvátní, je možné urychlit odpojování, což je proces, který může trvat i několik dní. V případě, že ventilátor může zachránit jiného člověka, je možné proces urychlit na nejvyšší možnou míru. Ale když je léčba na ventilátoru dál indikovaná, byť jen s malou nadějí, nedoporučujeme odpojení, mohlo by to mít vážné důsledky pro lékaře.
Ale dál zde visí otázka, co tedy s tím třicátníkem. A znovu se vracím k tomu, že by ministerstvo mělo vydat nějaký zásadní dokument, transparentní vůči lékařům, srozumitelný veřejnosti. Něco v tom duchu, že je nám líto, jak to je, ale doktoři nemůžou zachránit každého, když nemají zdroje, ovšem existuje tento postup a vede k záchraně co nejvíc lidí. Takový dokument by měl vzniknout okamžitě, aby se o něj lékaři mohli opřít. Při rozhodování, hovorech s blízkými pacientů, ale i hovorech se svým svědomím. Jinak jsou hození napospas této odporné situaci, kterou nezavinili.
Útěk před medvědem
Co se zdravotníky udělá, když jsou dlouhodobě vystavováni takovým dilematům? Zmínil jste morální vyhoření…
Lépe by vám to řekl psychiatr. Fenomén morálního vyhoření je popsaný v literatuře poměrně nedávno, je velmi vážný. My všichni lidi máme nějaké svědomí, které můžeme definovat taky jako množinu morálních pravidel, jež považujeme za součást naší identity. Díky nim si zachováváme svoji lidskou integritu.
Ale lékaři jsou v situaci, kdy mají pochyby, pocit, že možná nejednají podle takového kodexu, a podléhají pocitu, že se jejich lidská integrita jako lidí i profesionálů drolí. To může mít drtivý dopad na jejich psychiku. Proto je tak zásadní, aby jim někdo řekl: „Já vím, jak se cítíte, ale z morálního hlediska jednáte správně.“ Nestane-li se tak, budou lékaři odcházet do zahraničí nebo mimo zdravotnictví, budou mít jizvy na duši. Do této chvíle je zdravotník v první linii jako člověk, který prchá před medvědem.
Napumpovaný adrenalinem.
Frčí, nevšímá si zranění, škrábanců, běží lesem, co mu dech dovolí…
Ale pak, když je v bezpečí, se sesype.
Zjistí, že ho všechno bolí, že je polámanej, zraněnej, vyčerpanej. Bojím se, aby se lékařům nestalo totéž. Až adrenalin opadne, zjistí, že jsou úplně na dně. Fyzicky, psychicky a morálně.
Je tedy možné, že zdravotnictví touto krizí projde. Ale zhroutí se pak.
I to je možné.
Probrali jsme nepodporu ze strany ministerstva. Ale jak intenzivisté vnímají celoroční mediální vystoupení některých kolegů lékařů, kteří stále dokola závažnost situace zlehčují?
Extrémně špatně. Ti lékaři v jejich očích ztratili veškerou důvěryhodnost, absolutně si jich neváží a používají sprostá slova, když o nich mluví. Když se kardiochirurg Pirk, onkolog Žaloudík nebo stomatolog Šmucler vyjadřují k epidemiologii a intenzivní péči, je to jako kdyby kožař hodnotil operace srdce.
Je to morální a profesní selhání. Tito lidé se stali součástí konspiračních teorií, navzdory desítkám tisíc mrtvých nejsou schopní své názory korigovat, natož se omluvit. Přispěli k marastu, a nemají výčitky. Ale musím zmínit i morální selhání některých médií a novinářů, kteří tomu napomohli.
Mnohá média se snažila k informování stavět poctivě.
Ano, ale objektivně vzato měli tito lidé obrovský prostor. Prakticky všude.
Lékařské etice se jako filozof dlouhodobě věnujete, přednášíte o ní, píšete. A najednou v praxi prožíváme situaci, o které jste dosud psal a přednášel jen teoreticky. Co to s vámi dělá čistě lidsky?
Jsem klidný člověk, kromě pocitů beznaděje z toho, co dělá a nedělá vláda, pocitů smutku a zároveň velké empatie s lékaři to se mnou nedělá nic. Je mi líto všech obětí. Ale spím normálně. Je mi to líto, tohle se stát nemuselo.
V lékařské etice se řeší obecně velmi těžké problémy. Psal jsem o eutanazii, o interrupcích, o zabíjení, mučení, o trestu smrti… Ze začátku jsem byl asi citlivější, ale hodně jsem chodil do nemocnic, viděl umírající a nemocné, mluvil s lékaři i paliativními lékaři. Člověk si získá odsup. Jsem strašně naštvaný na vládu a je mi strašně líto nemocných, umírajících a zdravotníků.
Pokud máte připomínku nebo jste našli chybu, napište na editori@denikn.cz.
