Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Kdo zpochybňuje roušky, je egocentrický hlupák. Pirkovy názory na covid nesdílím, říká transplantační chirurg

Přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM Jiří Froněk. Foto: Ludvík Hradilek, Deník N
Přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM Jiří Froněk. Foto: Ludvík Hradilek, Deník N

Přednosta transplantační chirurgie v IKEM Jiří Froněk v rozhovoru pro Deník N popisuje, jak pandemie zkomplikovala chod celého ústavu a jak složitá situace jej zřejmě ještě čeká. Brzy nejspíše přijde na řadu Sophiina volba, zda covidové pacienty transplantovat, nebo pro ně bude bezpečnější komplikovaný zákrok odložit. S názory kolegy Jana Pirka na koronavirus Froněk nesouhlasí.

Jak se pandemie projevuje na transplantačním programu IKEM?

Když to na jaře začalo, moc jsem nevěděl, co se bude dít. Obtelefonoval jsem kolegy ze světa, abych se v tom pokusil zorientovat. Zastavit transplantační programy by bylo brutální. Řada lidí na čekací listině by se už svého orgánu nedočkala. Nikdo z ministerstva za nás tohle nemohl rozhodnout, nikdo nám nemohl poradit. Byli jsme na to rozhodnutí sami.

Jsme si vědomi vážnosti zhoršující se situace s epidemií koronaviru a naší absolutní prioritou je přinášet spolehlivé a ověřené informace. Většina obsahu o covidu je k dispozici zdarma v části Minuta N nebo v podcastech Studia N. Rozhodli jsme se také odemykat vybrané články o koronaviru. Budeme rádi, když naši práci podpoříte předplatným, abychom vám mohli dlouhodobě poskytovat kvalitní informační servis.

Víceméně jsme tedy opravdu vycházeli z doporučení kolegů ze zahraničí. Některé orgánové transplantace, třeba jater a srdce, se navíc zastavit nedají. Ten člověk nemá jinou možnost, je to život zachraňující výkon. Jinou kapitolou jsou samozřejmě transplantace ledviny, kdy člověk nějakou dobu na dialýze fungovat může. Ale rozhodně to pro něj není nic dobrého, pakliže místo toho může být transplantován.

Co jste tedy omezili?

Na krátkou dobu jsme pouze zastavili program transplantací ledvin od žijících dárců.

Asi jste zastavili třeba i transplantace dělohy, ne?

Jasně. Ale děloha není program. To je studie, která musí být dělaná v komfortních podmínkách. Už jenom proto, aby její výsledky za něco stály. Takže načas jsme zastavili transplantace ledvin od žijících dárců a vrátili jsme se k nim ještě před létem. Myslím si, že jsme tím nikomu neublížili. Transplantovali jsme úplně stejně a v některých měsících dokonce víc ve srovnání třeba s předchozími dvěma lety.

Znamená to, že pandemie z nějakých důvodů přinesla víc dárců? Třeba proto, že lidé více jezdili autem?

To ne. Dárci nepřicházejí kontinuálně, že by byl každý den nebo obden jeden. Jednotlivé měsíce také nejsou stejné. Částečně to byla náhoda a některé měsíce byly silné. Mluvím ale hlavně o provozu IKEM. Přitom jsme ho museli významně modifikovat.

Normálně operujeme na čtyřech operačních sálech, v době pandemie jsem ale náš tým rozdělil na tři skupiny, které se nepotkávaly. Můj zástupce Libor Janoušek a já jsme se střídali po čtyřiceti osmi hodinách buďto v práci, anebo doma. Ale to „doma“ neznamenalo, že bych odpočíval. Mailoval jsem, telefonoval, řešil na dálku věci za nás oba, protože ten druhý trávil většinu času na sále.

Jak ten osmačtyřicetihodinový operační provoz zvládnout? Kolik hodin denně jste mohl spát?

Spí se málo. Někdy se spí čtyři hodiny, někdy šest. Nezastavili jsme ani břišní onkochirurgii, operace nádoru jater, slinivky, trávícího traktu, bypassy. To všechno jsou pacienti, kteří nemohou čekat. Nedovedu si představit, že bych pacientovi s nádorem na játrech řekl: „Za měsíc se vám ozveme.“ To nejde. Je to hodně těžké.

Budete konkrétní?

Personál byl a dodnes je vyšťavený. Mají toho trochu plné zuby.

Fyzicky i psychicky?

Samozřejmě. Denně vidíme člověka, jehož orgány použijeme pro transplantace, které jsou samozřejmě odměňující. Ten výsledek je ve většině případů krásný. Jenže ta „odměna“ je například pro sálový personál nebo dárcovské nemocnice trochu nedohlédnutelná. Oni transplantované pacienty nevidí.

Jednou mi napsala lékařka z Homolky, že je nadšená z 13. komnaty, kde mluvím o tom, jak jsem u vás podstoupila transplantaci. Psala mi, že ona je na tom druhém břehu, protože odebírá mrtvým orgány pro transplantace, a nevidí už ten výsledek. Takže když ho viděla u mě, povzbudilo ji to.

Ano. Udržet všechny zúčastněné jak v IKEM, tak v dárcovských nemocnicích v kondici, aby nám tento provoz pomohli udržet, není v téhle situaci úplně jednoduché.

Jak se to dělá?

Základem je komunikace. S těmi lidmi je potřeba pravidelně mluvit, poděkovat jim, ocenit je. Složitá doba pokračuje. Jediné, co jsme omezili, byly malé výkony typu kýla po transplantaci. Tito lidé mohou počkat. Museli jsme někde trochu ubrat.

Víme ale, jak je to s ekonomikou nemocnice. Dostaneme budget stejný jako rok předtím a musíme tyhle výpadky dohnat. Takže celé léto, kdy si náš tým potřeboval odpočinout a vzít dovolenou, jsme jeli na tři sály, abychom dohnali tohle manko.

Čím jste to doháněli?

Máme databázi lidí, kterým jsme operační výkon odložili, a ty jsme obtelefonovávali každý týden znovu a znovu s tím, že jsme jim nabízeli možnost mít odloženou operaci teď. Část lidí si to rovnou přála, část z nich chtěla až na podzim a část se ty první týdny bála. Každý situaci kolem nás vnímá jinak. Někoho to vyleká víc, někoho méně.

Foto: Ludvík Hradilek, Deník N

Jaký to je pocit, když zjistíte, že máte transplantovat pacienta pozitivního na covid-19?

K tomu jsme se dostali až minulý týden. Do té doby jsme pozitivního pacienta neměli. Dilema to je velké, protože nevíme, jak se bude covid v prostředí pacienta, když mu nasadíme imunosupresi, chovat. Spíše předpokládáme, že pacientovi bude hůř.

Transplantace nakaženého by znamenala porušení pravidla, že pacient, který jde na transplantační sál, nesmí být nemocný. I v případě obyčejné rýmy se vyřazuje z čekací listiny.

Je to tak. Tím se vyhneme tomu, abychom zhoršili průběh infekční choroby u pacienta podáním imunosuprese. Myslíme si, že takové pacienty spíše transplantovat nemůžeme. Na druhou stranu je potřeba si nalít čistého vína. Jestli se nám podaří transplantovat nějaké pacienty, protože budou mít falešně negativní test, pooperační průběh pro nás může být určité poučení.

I když dnes jsou testy už na takové úrovni, že šance, že nejde o falešnou negativitu, je poměrně velká. Spíš může dojít třeba ke zpoždění výsledku nebo dojde k logistickému problému. Na laboratoře je dnes obrovský tlak.

Transplantovali jste tedy toho covidového pacienta?

Ne. Pacient, který je pozitivní, u nás ještě pořád nejde k transplantaci. Ale teď samozřejmě budeme ve složitějších situacích. Může se tu vyskytnout pacient, který bude opravdu v těžkém stavu, ve smyslu třeba jaterního selhání. V tu chvíli my si budeme muset říct, nakolik případný pozitivní covid brání život zachraňující transplantaci.

Abych tomu ale rozuměla: pacient bude mít covid-19 a zároveň selhání jater. A bude pro něj vhodný orgán. Je tohle pro vás tedy Sophiina volba?

Tam bude záležet na jednotlivostech. Ve chvíli, kdy pacient bude mít covidový zápal plic, nemůže být transplantovaný. A to ze dvou důvodů. Zaprvé jeho šance na to, že to přežije, budou malé. Zadruhé ta játra jsou v čekací listině v tu chvíli už pro někoho jiného. Těch orgánů není nekonečné množství.

Ve chvíli, kdy pacient bude pozitivní, ale rozsah covidového postižení nebude veliký, samozřejmě budeme velmi vážně zvažovat, zda jej nemáme transplantovat, protože tu šanci dostane jenom jednou.

Ohrozí covidový pacient na sále váš tým?

Tým je samozřejmě ohrožený. Když dnes vidím, jak někdo protestuje proti rouškám, nechápu to. A to říkám strašně slušně. My dnes operujeme v respirátoru i roušce, což je na operačním sále, kde je horko, nesnesitelné. A nikdo z nás neprotestuje.

K dnešní situaci rouška prostě patří. Myslím si, že to je obrovská bezohlednost. Ani nevím, jak to nazvat. Nás se nikdo neptá, jestli se nám to líbí, nebo ne. Máme to kvůli respektu ke svému okolí i kvůli sobě.

Ale zpátky k otázce. Máme pozitivní doktory, máme pozitivní sestry. Ti musejí zůstat doma. Někteří jsou symptomatičtí, někteří ne. To k dnešku patří, ale je to nebezpečné pro transplantační program. Nám se zatím daří držet pozitivní pacienty stranou. Máme na to izolované pokoje a izolované oddělení. A teď nechci, aby to znělo špatně, ale zbytek pooperačních pokojů je takzvaně čistý. Tam žádný covidový pacient není.

Muselo to být na organizaci náročné.

Pro nás to znamenalo velké organizační změny. Když někdo přijde na příjem, musí dorazit o den dopředu. My ho musíme vyšetřit a čekáme na výsledek. Dokud ho nemáme, musíme s pacienty nakládat, jako kdyby byli pozitivní. To znamená držet je dva metry od sebe, s respirátory a ve velkém prostoru. Na pokoje je samozřejmě nesmíme pustit. Protože ve chvíli, kdy si covid zavlečeme všude, transplantační a ostatní programy se zastaví, protože nebude kam ty lidi po operaci uložit. Tohle jsou druhotné efekty lavinové reakce covidu.

Jiří Froněk

Začínal v Thomayerově nemocnici v Praze. Poté strávil sedm let na oddělení transplantací v Univerzitní nemocnici sv. Jiří v Londýně. Od roku 2011 je přednostou Kliniky transplantační chirurgie IKEM. Na svém kontě má mimo jiné i první úspěšnou transplantaci dělohy v Česku zakončenou porodem.

Covidoví pacienti jsou tedy třeba dekompenzovaní diabetici, lidé po infarktu, lidé s těžkým zánětem ledvin?

To může být i člověk po transplantaci ledvin, který přijde s infekčním problémem, a my zjistíme, že má covid. Takový člověk logicky zůstane tady. Na druhou stranu jsme a musíme být opatrní na to, koho přijmeme.

V současnosti je v Česku kolem tří tisíc pacientů po transplantaci ledviny. Většina je sledovaná u nás. Ve chvíli, kdy určité procento z nich dostane covid, my se nebudeme schopni postarat o všechny, protože tenhle barák by byl plný pacientů po transplantaci ledvin s covidem. Tím pádem také zastavíme transplantace pro ostatní, kteří na to čekají. Takže takový pacient bude muset být léčený v terénu. Díky bohu, že periferní nemocnice jsou skvělé. Takové pacienty v terénu už máme a víme o nich.

Ještě na jaře mi říkal lékař z IKEM, že se žádný transplantovaný pacient zatím covidem-19 nenakazil. Už se ví, jak na koronavirus reagují?

Ta čísla jsou tak malá, že je to těžké hodnotit. Někteří transplantovaní se již nakazili, několik jich bohužel i zemřelo.

Mně jde spíš o to, že se v médiích začaly objevovat informace, že lidé na imunosupresi by měli mít lehčí průběh nemoci, protože nebudou mít tak bouřlivou autoimunitní reakci.

Který chytrák tohle řekl? Myslím, že tohle nikdo neví. Jsou zatím informace, že až čtvrtina lidí po transplantaci s covidem má těžký průběh. Ty skupiny jsou velmi heterogenní. Máme děti po transplantaci jater, máme pacienty, kteří mají další závažné nemoci jako diabetes 1. typu, máme pacienty po transplantaci jater, jimž je nad 70 let.

Takže buďme velmi opatrní v hodnocení, kdo má šanci na jaký průběh. To je vaření z vody. Zjednodušme to na pacienty, kteří jsou asymptomatičtí, a na ty, kteří jsou symptomatičtí a vyžadují léčbu. Pak už je velký rozdíl, jestli pacient potřebuje kyslík a nějakou podpůrnou, potažmo intenzivní péči. To jsou dnes asi čtyři skupiny pacientů, kteří připadají v úvahu.

A upřímně řečeno, my zatím nevíme, kolik z transplantovaných lidí je infikovaných. Probíhá tady docela zajímavá studie, kdy profesor Viklický testuje pacienty po transplantaci ledvin na protilátky. Řada z nich je pozitivních. To znamená, že nemoc prodělali a byli asymptomatičtí. Je tedy hrozně brzy na to hodnotit, kdo bude mít jaký průběh. Všichni se teprve učíme s tou chorobou nakládat.

Foto: Ludvík Hradilek, Deník N

Jak jste vy osobně musel změnit svůj život? Když onemocníte, nebude tu nikdo, kdo umí třeba auxiliární transplantaci jater.

Ano, v téhle zemi jsem ji udělal jako jediný. A teď zrovna na ni jedna malá pacientka čeká. Takže do určité míry je to pravda, ale rozhodně nechci vyvolat dojem, že jsem nenahraditelný.

Jasně, ale ta holčička je na vás závislá. A když se pro ni objeví vhodný orgán…

Já si to uvědomuju. Proto jsem svůj život změnil zásadně. Od začátku nosím striktně všude na veřejnosti roušku. Nosil jsem ji i v létě, kdy ji lidé mnohdy už nenosili. Asi si o mně mysleli, že jsem hysterický. Ale to je mi jedno.

Líbí se vám článek Deníku N? Pokud nechcete přijít o ty další, objednejte si do mailu některý z našich přehledů, které pravidelně posíláme. Vybrat si můžete na této stránce.

Přitom tím jste chránil hlavně jiné. Spíš by vám pomohl respirátor.

Nejde jen o to, zda mě rouška ochrání, nebo ne, ale i o individuální zodpovědnost. Nechci se chovat jako arogantní, nezodpovědný a sebestředný hlupák a vykřikovat, že mě omezuje rouška. Naše demokracie je příliš mladá a řada lidí si ji vysvětluje tak, že si mohou dělat, co chtějí. Ale to není pravda.

Myslím, že každý se máme spolupodílet na tom, abychom ten problém vyřešili. Nošení roušky je minimum. Nosíme roušku, myjeme si ruce, dodržujeme od sebe rozestupy. To je základní a jednoduché pravidlo a je to v této situaci elementární lidská slušnost. Já rozhodně každého, kdo tohle zpochybňuje, považuji za egocentrického hlupáka.

A k těm změnám v životě…

V podstatě nikam nechodím. Nejeli jsme s dětmi v létě k moři, protože mi nebylo jasné, jestli je bezpečné jet do Chorvatska. I ta pochybnost pro mě znamená, že tam nejedeme. Tudíž jsme si řadu těchto věcí odepřeli a byli jsme zavření na chalupě. Zrušil jsem účast na všech kongresech, místo akcí, které organizuju, jsem dělal webináře. Zrušil jsem všechny své cesty, kdy jezdím operovat do zahraničí, i účast na charitativních akcích a večeřích.

Mám pocit, že na to s ohledem na moji práci není vhodná doba. Nechodím ani boxovat. Mimo jiné mě teď možná bude potřebovat ta malá pacientka. Bojím se situace, kdy dostanu covid, budu sedět doma a do toho mi budou volat koordinátorky, že pro to konkrétní dítě, které právě ode mě potřebuje transplantaci, je tady ideální nabídka zemřelého dárce. A já budu mít na sebe mít strašný vztek. Budu si říkat: „Do prčic, tohle jsem mohl dneska udělat a nemohu. Sedím tady a mám covid.“

Kdo by to udělal?

Na regulérní transplantaci jater se střídám na telefonu s několika kolegy. Ale pro konkrétní pacienty jsem na telefonu pořád. Naše koordinátorky vědí, že mi musejí volat.

Ale co by se v takové situaci, kterou jste popsal, dělo? Transplantaci by udělal někdo, kdo s tím nemá zkušenosti, nebo by se risklo, že bude pacientka čekat dál?

My si v tu chvíli musíme říci, v jakém stavu pacient je. Zda může čekat dál. My se můžeme pustit do toho, že výkon udělá někdo, kdo ho do té doby nedělal nebo s tím nemá takovou zkušenost. To však uděláme pouze v situaci, kdy pacient dál čekat nemůže. Jinak si to nemůžeme dovolit. Takže bod číslo jedna je rozhodnutí, zda pacient může čekat dál. Pakliže ano, orgány dostane někdo jiný.

Tato malá holčička by čekat podle všeho nemohla.

Je to složitější. Nejde o to, že by čekání nemusela přežít, ale že se pacient na čekací listině pomalinku zhoršuje. A jeho výhled může být kompromitovaný tím, že čekal moc dlouho a transplantace se dočkal ve špatné kondici. Takže my tu nemluvíme o riziku, zda by přežil další čekání na transplantaci. Až nabídka orgánu bude příště, příjemce bude v horším stavu. A tím pádem bude mít vyšší riziko komplikací v průběhu následného stonání.

Mluvíme teď tedy o té holčičce.

Ano. Ale platí to obecně. Těch pacientů je víc. Člověk prostě má být v této situaci ohleduplný. Já to tak cítím. Strašně držím palce všem doktorům, sestřičkám a personálu, kteří se o covidové pacienty starají. To je obrovská osobní statečnost. Ale tu přenesenou musí vykazovat i spousta jiných doktorů včetně mě. V této situaci musíme fungovat.

Také není doceněno, že nám významně neklesly počty zemřelých dárců. Lékaři na jednotkách intenzivní péče se dnes dominantně starají o covidové pacienty a u toho ještě myslí na transplantace a na pacienty na čekací listině. To je úžasné a obdivuhodné. A je to také ukázka obrovské statečnosti.

Ten člověk je pod obrovským stresem. Na jednu stranu neví, kdy lůžko bude potřebovat pro dalšího pacienta tohoto typu, na druhou stranu myslí na nás, na naše pacienty. Je to nedoceněno. Může se stát, že se takový lékař dostane na rozcestí a musí se rozhodnout.

Leží mu tam pacient, který možná splňuje kritéria zemřelého dárce, což je potřeba prokázat. Ale to je samozřejmě hromada práce s tím související, kterou musí odvést. Zároveň však má za dveřmi sanitku s pacientem, který má covidovou pneumonii a potřebuje to lůžko. A to už je Sophiina volba, co má přednost a co v tu chvíli pomůže víc. To jsou nepochybně velmi těžké situace, za jejichž řešení jim patří obrovský dík.

Foto: Ludvík Hradilek, Deník N

Pojem Sophiina volba je čím dál častěji zmiňován. V některých nemocnicích se už rozhoduje, koho na plicní ventilátor připojit, protože je málo personálu. Vy se v IKEM s ničím takovým nesetkáváte? Že byste třeba začali na čekacích listinách vybírat i podle jiných kritérií, než jakým je pořadí pacientů?

Ne. Musíme být extrémně opatrní. Nasměrování orgánu ke konkrétnímu pacientovi má jasně daná, přísná kritéria – u každého orgánu jsou trochu jiná –, ze kterých nelze uhnout. Já si troufnu říct, že si ta pravidla nesmíme za žádné situace, ani za této mimořádné, dovolit ohýbat. V tu chvíli tím zavádíte manipulace na čekací listině. To nikdy nesmíme připustit. To by byl konec „transplantu“.

IKEM najel i na jiný režim, zavíraly se ambulance, fungovaly spíš telefonicky. To trvá?

To byl zajímavý fenomén. Tyhle strašlivé zkušenosti a situace s sebou paradoxně přinášejí i nějaké plus. Najeli jsme na systém virtuálních kontrol po internetu a po telefonu. To samozřejmě v případě chirurgické ambulance není úplně jednoduché. Člověk ale zjistí, že to funguje.

Pacient ránu vyfotí, zvedne telefon, pošle fotografii. My díky našim úžasným ajťákům, kteří jsou schopni rychle a pružně reagovat na situace, máme možnost díky QR kódu fotografii ze služebního mobilu okamžitě přiřadit pacientovi do jeho databáze. A když má za několik dní další virtuální kontrolu, tak já si ty fotografie dám vedle sebe a vidím, jestli rána vypadá jinak. To je obrovský benefit. K tomu využíváme eRecepty. Paradoxně jsme zjistili, že řada kontrol…

… byla zbytečných.

Ne. Ale je možné je dělat na dálku. Dnes probíhají jednání s pojišťovnou kvůli platbám za takovou kontrolu. Donedávna to bylo systému neznámé. Já si dovedu představit, že některé kontroly takhle budeme dělat dál, protože se ukáže, že pacient z Uherského Hradiště nemusí na každou kontrolu jet do Prahy. Můžeme si povídat na dálku, ukazovat fotky a ušetřit čas, peníze i riziko infekce. Jen musíme vycizelovat systém.

Pokračuje za této situace mezinárodní spolupráce na transplantacích?

Před několika týdny jsme zrovna udělali druhou párovou výměnu s Izraelem. Takže tohle běží.

Jsou bezpečnostní opatření přísnější?

Ano. Požadavek z Izraele k našim žijícím dárcům ledviny, která jim je odeslána, je, aby měl dvě negativní vyšetření na covid 24 hodin před odběrem. My jsme měli požadavek stejný.

Spolupracujete i s nemocnicemi v rámci Česka. Před rokem byla v Motole dokončena první úspěšná transplantace dělohy. Úspěšná znamená, že byla zakončena porodem. Vy jste byl v tiskové zprávě zmíněn jako ten, který vedl operaci za IKEM. Ale jinak je to prezentováno jako úspěch Motola. Překvapilo mě to, protože vy jste tady transplantace dělohy v předchozích letech dělal jako jediný. Proč jste si to od Motola nechali „vzít“?

Celou tu studii jsem připravoval s transplantačním chirurgem z Göteborgu Michaelem Olassonem. Někdy od roku 2012 začaly přípravy. Pak jsme Motol oslovili kvůli spolupráci, protože má historicky dominanci v ošetření vrozených vad dělohy a pochvy.

Všechny dělohy byly odebrány a transplantovány v IKEM a všechny pacientky, dárkyně i příjemkyně, jsem operoval já. První dva porody proběhly v Motole – u prvního porodu jsem byl, byť jsem zjevně nebyl chtěný. U druhého jsem už nebyl.

Poslední věc a vracím se tím ke covidu-19. Jak hodnotíte postoj svého kolegy z IKEM Jana Pirka, který koronavirus i na základě své zkušenosti bagatelizuje?

Když tu teď mluvím o „transplantu“ a covidu, je to na základě toho, že jsme to s kolegy velmi pečlivě diskutovali a denně dále diskutujeme. Zásadní je mít zodpovědnost vůči instituci. Musíme si uvědomit, že někde pracujeme a prezentujeme tím i názor té instituce. Často je to, co říká Jan Pirk, vnímáno jako názor IKEM. Já jeho názor nesdílím a mnozí kolegové to mají, myslím, podobně.

Zůstaňte v obraze a sledujte nejčerstvější informace kolem koronaviru na jednom místě.

Koronavirus

Odemčeno o koronaviru

Rozhovory

Česko

V tomto okamžiku nejčtenější