Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Koho léčit, a koho už ne. Některé věci bohužel už z biologické podstaty opravit nelze, říká lékař Balík

Vlevo Martin Balík, vedoucí lékař intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice. Foto: ČTK
Vlevo Martin Balík, vedoucí lékař intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice. Foto: ČTK

Deník N vedl rozhovor s vedoucím lékařem intenzivní péče Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Martinem Balíkem o jednom z nejtěžších lékařských dilemat, o kterém se na veřejnosti nemluví. Během epidemie koronaviru musí rozhodovat o tom, koho připojí na přístroje, a u koho to už nemá smysl. Způsob rozhodování se ale podle Balíka oproti době před epidemií nezměnil. Současně podotýká, že celková smrtnost dosahuje u koronaviru podle posledních dat 0,4 %.

Z dat ministerstva zdravotnictví zveřejněných Deníkem N vyplývá, že během prvních dvou dní umírá v nemocnicích s diagnózou covid-19 víc lidí než v době přesahující dva týdny hospitalizace. Čím to podle vás je způsobeno?

Těmito daty nedisponuji. Ale nemohu vyloučit, že zahrnují pacienty, kteří jsou extrémně staří, polymorbidní, geriatričtí a u kterých se kolegové rozhodnou je neléčit. Mají na to plné právo a je to lege artis (podle pravidel umění lékařského, pozn. red.) postup, který se uplatňuje úplně stejně, i když není epidemie covidu. U takových pacientů se třeba rozhodneme, že je nevezmeme ani na intenzivní péči, a ti skutečně mohou zemřít rychle. Typově to mohou být pacienti z alzheimer center, domovů důchodců. Tam v případě těžké koronavirové pneumonie nemají šanci se dožít takového stavu, aby se mohli z nemocnice vrátit alespoň do podobné kvality života jako před onemocněním.

Ale takových lidí zase není tolik. Máme tu širší spektrum pacientů s věkovým mediánem 61 let, kteří jsou léčeni. Náš hospitalizační medián je 9,5 dne a ten zahrnuje i lidi, kteří zemřou. Mortalita u těch nejtěžších forem je u nás 23–24 %, téměř 70 % se dostane z nemocnice domů. Možná je to proto, že jsme na těžké kardiorespirační selhání zvyklí po desetiletí a léčíme to tu jako rutinu. Ale ani u nás nemáme každého na ECMO (mimotělní podpora životních funkcí, pozn.red.), z našich pacientů je to čtvrtina. Je to tím, že se k nám stahují ty nejzávažnější případy z celé republiky. Jinak ECMO je u covid pacientů spíše vzácná záležitost.

Jsme si vědomi vážnosti zhoršující se situace s epidemií koronaviru a naší absolutní prioritou je přinášet spolehlivé a ověřené informace. Většina obsahu o covidu je k dispozici zdarma v části Minuta N nebo v podcastech Studia N. Rozhodli jsme se také odemykat vybrané články o koronaviru. Budeme rádi, když naši práci podpoříte předplatným, abychom vám mohli dlouhodobě poskytovat kvalitní informační servis.

V analyzovaných datech se ale objevuje i skupina mladších lidí v kohortě 20–64 let, kteří v nemocnicích umírají také velmi záhy a většina nebyla napojena na pomocné přístroje…

Například na plicní embolii v souvislosti s covid-19 se dá umřít velmi rychle, zvláště pokud je nepoznaná. Pak je možné, že je tam určité procento onkologicky či jinak tragicky nemocných lidí, kteří už tak mají omezenou predikovanou délku života. Možná tam dochází k nějaké medicínské chybě, nevím. Nicméně mám nyní data z konce září, kdy celková mortalita na covid-19 v Česku je 0,4 %, takže to zase snad neděláme tak špatně.

To neměla být kritika vaší práce. Zajímalo mě, jak tyto údaje vyhodnocuje odborník z praxe. Jak to, že člověk, který je v takovém stavu, že zemře během prvních tří dnů hospitalizace, se nedostane na pomocné přístroje?

Pokud je to člověk v rozmezí 20–64 let, tak to je skutečně divné. To bych chtěl zkontrolovat, zda jsou ta data v pořádku. Nevěřím, že by kolegové odpískali tak mladé lidi, kteří nemají nějaké kritické komorbidity (současné výskyty více nemocí, pozn. red.). Ale na druhou stranu je potřeba vnímat, že v tom čísle jsou skryti i mladí lidé, kteří mají neřešitelná onkologická onemocnění. Teď tu máme pacienta, ročník 1979, s rakovinou žaludku, který má očekávané přežití devět měsíců, pokud ho nic dalšího nepotká. Tento člověk, když chytne covid-19, splňuje kritéria určitých limitací léčby.

Jak tedy postupujete, když k vám přijde pacient s rakovinou, kterému zbývá rok života, má covid-19 a je mu špatně?

Musíme ho celého pečlivě vyšetřit, zjistit rozsah orgánového poškození a odhadnout, co jsme schopni ještě opravit a co jsme schopni vrátit zpátky. A co podle současných právních regulí a doporučení od lékařské komory už je takzvaná „trápící péče“. Budeme ho léčit tak, abychom mu ten rok života umožnili, abychom ho nepoškozovali a pomohli mu přežít tuhle kritickou situaci a on si ještě ten rok mohl užít.

Bohužel některé věci ale z biologické podstaty nelze opravit. Požadavku společnosti, abychom směřovali k nulové mortalitě na covid-19, nelze dosáhnout. Já si tady můžu týdny hrát na přístrojovou medicínu, ale ten pacient bude na konci stejně mrtvý.

Důležité je pochybovat

V jakém případě se rozhodnete, že pacienta nedáte na jednotku intenzivní péče?

Musím umět posoudit kvalitu života, věk není kontraindikace. Pokud přijede děda, který doteď jezdil na kole a staral se o zahrádku, tak ho budu léčit stejně jako čtyřicetiletého člověka. Mě zajímá kvalita života a jak ti lidé doteď fungovali. Protože já ho stěží vrátím do lepší kvality života, já ho vrátím spíš do stejné nebo malinko horší. Není na to generální recept, jde o individuální posouzení každého pacienta, které musí být nesmírně pečlivé a zodpovědné a jež se děje v kolektivu. Musí to být doslova perfekcionistické, rychlá rozhodnutí jsou špatně.

Existuje nějaké obecné doporučení, jak postupovat při příjmu pacienta s covidem-19, a co je kontraindikací pro jeho přeložení na JIP, nebo napojení na přístroje?

Na principech pro přijetí do intenzivní péče z doby před covid-19 se nic nemění. Především tam musí být splněna podmínka možnosti návratu do akceptovatelné kvality života po intenzivní péči a reparabilita základního procesu.

Můžete popsat konkrétní případ, u kterého jste se v poslední době rozhodli pacienta nedat na JIP, ani ho nedat na žádný z pomocných přístrojů?

Uvedu příklad: 88letá pacientka, trvale imobilní na lůžku v domově pro seniory, s poruchou vědomí, nízkým krevním tlakem a sepsí, zdroj v chronicky se vracející močové infekci. Postup: infuze, antibiotika, kyslík brýlemi mimo intenzivní péči.

Jak se s každodenním rozhodováním o osudu pacientů osobně vyrovnáváte?

Rozšiřováním si dalších znalostí a připraveností na tyto situace. Důležité je pochybovat, ale mít i pocit, že jste více udělat nemohli.

To jsou ale obrovská dilemata, pokud rozhodujete o tom, koho napojit na přístroje, a koho ne…

Je nutné si uvědomit, že s výjimkou uříznutí apendixu medicína jen prodlužuje život. Všichni jednou umřeme. Fungujeme v podstatě jako perfekcionistická výstupní kontrola před eventuálním odchodem na onen svět. Ale nechci, aby to bylo prezentováno jako terminální péče. Paliativní péče je úžasná věc a lidem můžeme zajistit slušnou kvalitu života i na těch dvanáct měsíců života, když jsou třeba prolezlí rakovinou.

Ale abyste ta rozhodnutí mohla udělat, nestačí vám jedna oborová atestace, musíte být kvalifikovaný intenzivista (lékař pracující v oblasti intenzivní péče, pozn. red.). Já mám například vedle titulů pět kvalifikačních zkoušek z různých oborů. Proto podtrhuji potřebu dalšího vzdělávání lékařů.

Kolik pacientů s koronavirem nyní ve vaší nemocnici léčíte?

Celkem asi 35, na JIP je třináct pacientů, na umělé plicní ventilaci sedm a jeden je napojen na mimotělní oběh.

Jsme na vrcholu

Jak vnímáte postup vlády při řešení epidemie koronaviru? Jsou zavedená opatření dostatečná, nebo nadbytečná, přišla včas, či pozdě?

Jarní byla zbytečně přísná, uvolnění bylo zbytečně liberální, pak se něco stalo pozdě a teď je to opět pozdě a zbytečně tvrdé. Takže Česko jde pořád z extrému do extrému. To likviduje důvěru veřejnosti v regulující tělesa. Informovanost i nás zdravotníků je mizerná. Jak mohou například bezpříznakoví covid-19 pozitivní lékaři a sestry odejít do karantény, když na to je zvláštní výnos ministerstva od jara, obnovený 2. 9.? Oni mohou s dodržováním ochranného režimu normálně jít do práce.

Jak vy z pozice praktikujícího lékaře odhadujete další vývoj epidemie?

Jsem optimista, myslím, že jsme na vrcholu.

Z čeho máte v souvislosti s epidemií covidu-19 strach?

Z nekoordinovaných zásahů politiků a také z finálních výsledků z české intenzivní péče. Já garantuji intenzivní péči v jedné velké fakultní nemocnici, kardiocentru a ECMO centru. Nicméně všude v republice to nemusí fungovat, jak bych si ideálně představoval.

V šuplíku

Působíte současně jako vědecký sekretář Společnosti intenzivní medicíny, která slouží také mimo jiné jako vzdělávací platforma. Daří se vám tedy to vzdělávání prosadit?

Máme dvouletou nástavbovou atestaci a fungujeme jako určitý edukační board. Problémem je, že my sice léčíme na svých klinikách, které jsme si léta budovali a kde jsme obklopeni vysoce kvalifikovaným personálem. Ale jsou tu oddělení, kde pracuje personál, který bohužel tu kvalifikaci v intenzivní medicíně v pořádku nemá. Chceme jim už delší dobu pomoci, ale ministerstvo zdravotnictví nám blokuje zveřejnění kurikula pro postgraduální vzdělávání v intenzivní medicíně, které bylo schváleno všemi společnostmi, prošlo vnitřním připomínkovým řízením na ministerstvu.

Přesto dva roky čekáme, až to zveřejní a uvede tím v platnost. Ročně atestujeme jen sedm až deset lékařů. Ale potřebovali bychom jich tak třikrát tolik, aby si anesteziologové, kolegové z interny a například infekčních oddělení mohli atestaci dodělat. Významně by to zkvalitnilo intenzivní péči v Česku a pomohlo českým pacientům. Ale ministerstvo to blokuje, leží jim to v šuplíku od konce roku 2018.

Líbí se vám článek Deníku N? Pokud nechcete přijít o ty další, objednejte si do mailu některý z našich přehledů, které pravidelně posíláme. Vybrat si můžete na této stránce.

Jak by v tuto chvíli pomohlo, kdyby to kurikulum již bylo?

Teď je pozdě, to mělo být už dávno. Ale kdyby to platilo od toho roku 2018, tak bychom měli třeba 20–30 nově atestovaných lékařů ročně a ne sedm až deset. Čím víc zkoušek a praxe, tím jste chytřejší a pohotovější. Když chcete dělat takovou medicínu, kdy nevíte, co vám příštích patnáct minut projede dveřmi na oddělení, musíte být připraven. Jinak to nejde.

Zůstaňte v obraze a sledujte nejčerstvější informace kolem koronaviru na jednom místě.

Koronavirus

Odemčeno o koronaviru

Rozhovory

Česko

V tomto okamžiku nejčtenější