Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Prymulův plán na hromadné otestování Čechů má dvě slabiny. Nedá se uskutečnit a může být nebezpečný

Všichni čeští praktičtí lékaři do ochranných obleků? Foto: Gabriel Kuchta, Deník N
Všichni čeští praktičtí lékaři do ochranných obleků? Foto: Gabriel Kuchta, Deník N

Ministr zdravotnictví oznámil, že chce tzv. antigenními testy nechat otestovat na covid až šest milionů obyvatel, aby se zvrátil nynější nepříznivý trend. Smělý záměr však má tolik háčků, že vypadá naprosto nereálně. Kromě toho by nejspíš přinesl spíš chybná data než užitečné informace, soudí odborníci.

Kompletní jednorázové testování populace na koronavirus ještě neprovedla žádná země na světě. Některé státy však mají velmi vysoké procento protestovanosti. Když pomineme velmi malé země, pak jsou v čele žebříčku Spojené arabské emiráty se 108 %, následuje Island (89 %), Dánsko (88 %) Singapur a Hongkong (podíl nad sto procent může být způsoben testováním cizinců, ale především opakovanými testy u téže osoby). V Česku tento ukazatel k 9. 10. činí 14,2 %, což je v rámci Evropy výrazně podprůměrné.

Uvedená čísla však představují kumulativní počet testů od začátku epidemie, tedy od února či března 2020. To je zásadní rozdíl oproti záměru, který ohlásil ministr Prymula. Ten vyžaduje otestování milionů lidí během velmi krátké doby, nejlépe v rozmezí několika dnů, což je organizačně nemožné, ale zároveň nezbytné. Pokud se totiž testování povleče mnoho týdnů, pak ztratí smysl, protože lidé označení jako negativní se během této doby mohou nakazit a propadnou tak sítem. Čím déle bude testování trvat, tím víc takových bude.

A jak dlouho by trvat mohlo? Podle ministra mají vzorky odebírat praktičtí lékaři. Pomiňme na chvíli, jak by probíhala distribuce testů, zaškolení lékařů, evidence či administrativa, a soustřeďme se jen na samotné testování.

Tři a půl týdne, když to půjde neskutečně dobře

V celostátním průměru připadá na jednoho praktického lékaře pro dospělé asi 1800 pacientů, u lékařů pro děti a dorost pak kolem 1000 pacientů. Ve velkých městech, zejména v Praze, je však běžné, že je k praktikovi nahlášeno až 3000 lidí.

Představme si naprosto ideální situaci: k testům se dostaví všichni (nereálné) a podaří se je zorganizovat tak, aby byli u svého praktika rozděleni po stejných dávkách každý den (rovněž nereálné). Jak dlouho by testování trvalo?

Antigenní test se odebírá stejně jako dobře známý PCR test, tedy tyčinkou do nosu (odborně: nasofaryngeálním stěrem). Je třeba ověřit totožnost pacienta, odebrat mu vzorek, ten označit a uložit, zapsat záznam o testu, zachovávat přitom bezpečnostní opatření a používat ochranné pomůcky. Ministr zdravotnictví dokonce předpokládá, že lékaři budou odběry provádět v celotělových ochranných oblecích, stejně jako zdravotníci při PCR testech.

Dejme tomu, že se jeden test dá zvládnout za pět minut (což velmi pravděpodobně nedá), že pacienti vstupují do ordinace jak na běžícím pásu a že pracujete bez pauzy. Za hodinu pak stihnete zpracovat 12 testů, za 8 hodin 100 testů. Svých statisticky průměrných 1800 pacientů otestuje praktik za 18 pracovních dní neboli tři a půl kalendářního týdne. To je pro účel plošného screeningu populace nepřijatelně dlouhá doba. A abychom se dopočítali aspoň k ní, museli jsme sešvindlovat, co se dalo; předchozí úvaha obsahuje několik prakticky nesplnitelných předpokladů. Dál je to však ještě horší. (Připomeňme ještě samozřejmost: po celou tu dobu by všichni testovaní byli bez služeb praktického lékaře.)

Odebrané vzorky je zapotřebí analyzovat. Ke zpracování PCR testů je zapotřebí laboratoř a opakované kultivace, výhodou antigenních testů je daleko snazší a rychlejší analýza. Stačí vložit vzorek do příručního přístroje. Na druhou stranu se vzorky pro antigenní testy nedají skladovat, musí se zpracovat týž den, ideálně hned po odběru.

Analyzátor pro antigenní testy stojí kolem deseti tisíc korun. Vybavit jím všechny ordinace praktiků (zhruba 4800 pro dospělé a 2000 pro děti) by stálo skoro 70 milionů korun, což vypadá jako hodně peněz, ve skutečnosti to je ale malá částka v porovnání s cenou samotných testů. Jeden test stojí při dodávkách v malém od dvou do čtyř set korun podle výrobce. Kdyby obrovská centrální dodávka dosáhla na značnou slevu a počítali bychom se stokorunou za test, pak budou testovací sady pro jednu ordinaci praktika stát kolem 180 000 Kč. (Pro všechny obyvatele Česka něco přes miliardu. Ministr Prymula předběžně odhaduje náklady akce na 3,5 miliardy korun.)

Analyzátory mají ještě dva háčky. Za prvé, jejich životnost je omezena na několik tisíc vyhodnocených testů. Bude jich proto opravdu zapotřebí koupit téměř tolik, kolik by bylo odběrových míst. Za druhé, dovedou vyhodnotit vždy jen jeden test a jeho zpracování trvá zpravidla 15 minut.

Kdyby měl takový přístroj praktik v ordinaci, výše uvedený časový výpočet se zhroutí – nikoli pět, ale nejméně dvacet minut na pacienta, nikoli sto, ale spíše 25 otestovaných za den. Kdyby se vzorky zpracovávaly centrálně, vznikne logistická noční můra se stovkami analyzátorů, krabicemi vzorků a narůstajícím zpožděním.

Zdraví v karanténě, nakažení mimo ni

Další, ještě závažnější námitky proti plošnému antigennímu testování pocházejí z oblasti biostatistiky.

Skupina odborníků ze tří důležitých institucí – Společnosti pro lékařskou mikrobiologii, Laboratorní skupiny COVID MZ a Národní referenční laboratoře SZÚ – nedávno zveřejnila stanovisko k antigenním testům. Jeho nejdůležitější pasáž zní takto: „Antigenní test nelze chápat jako rovnocenný ekvivalent PCR diagnostiky. Vůbec by neměl být používán jako screeningový k vyšetřování jedinců s nízkou pravděpodobností infekce.“

Co je k takovému závěru vedlo? Hlavními charakteristikami každého diagnostického testu jsou senzitivita a specificita. Senzitivita je procento správně rozpoznaných nakažených, specificita je procento správně rozpoznaných nenakažených. Když dáme test stovce zaručeně nakažených lidí a on jich vyhodnotí devadesát jako pozitivních, má senzitivitu 90 %. Když ho dáme stovce zaručeně nenakažených lidí a on vyhodnotí tři jako pozitivní, má specificitu 97 %.

Antigenní testy světových výrobců (Abbot, Roche, BD apod.) slibují vysokou specificitu i senzitivitu, v obou parametrech 96 % a více. Tyto údaje však představují spíše maximum než reálně dosažitelnou hodnotu. „Ověření specificity a senzitivity výrobce provedl v ideálních podmínkách a proškoleným pracovníkem na poměrně malých počtech vzorků sér od pacientů s výraznými klinickými příznaky a PCR pozitivitou,“ vysvětluje pro Deník N Zuzana Krátká z imunologické laboratoře společnosti Gennet.

V reálných podmínkách bude měření méně přesné. K příčinám mohou podle Zuzany Krátké patřit stejně jako u PCR testů špatně provedené odběry, skladování vzorku, odchylky (i třeba jen malé) od stanovené procedury, špatné odečtení reakce či kontaminace vzorku např. předchozím odběrem.

Jde také o stav konkrétního pacienta, dodává k tomu forenzní genetička Halina Šimková. Lidé se nedělí na nemocné a zdravé, vysvětluje. „Lidé se dělí na ty, co žádný virus v těle nemají (jsou před infekcí nebo po ní), a na ty, u nichž je počet virových kopií v těle někde mezi jedničkou a nesmírně velkým číslem. Tester má práh detekce: pod nějakým množstvím viru skoro nikdy nezabere, nad ním zabere prakticky s jistotou. Množství viru v těle koreluje s fází nemoci: zcela čerstvě nakažení nebo lidé s odeznívajícím onemocněním budou pro test neviditelní (falešně negativní). Roste-li teď počet případů exponenciálně, pak bude postupně přibývat zejména těch čerstvě nakažených. Test je nezachytí, jsou však nebezpeční, protože krátce po testu už začnou virus šířit.“

Test zachycuje situaci v daný den, o den či dva později už může být jiná. Z doporučení výrobců i odborníků plyne, že antigenní testy jsou určeny především pro testování lidí s klinickými příznaky.

Výše citované stanovisko odborníků ze Společnosti pro lékařskou mikrobiologii a dalších institucí odhaduje senzitivitu antigenních testů v reálném nasazení na 90 %, specificitu pak na 97 % (stejně jako v našem příkladu). Větší problém paradoxně představuje ten parametr, který je na pohled lepší.

„Především záleží na prevalenci aktivní infekce,“ vysvětluje Jan Strojil z Fakultní nemocnice Olomouc. „Odhadněme ji jako dvojnásobek zjištěné kumulativní incidence (tedy počtu lidí, kteří dle oficiálních údajů covid měli či mají, pozn. red.).“ To znamená asi 200 000 osob z populace, kterou pro jednodušší počítání zaokrouhlíme na deset milionů.

Schéma a výpočet: MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Fakultní nemocnice Olomouc. Grafika: Deník N

Co se stane, je nejlépe vidět na obrázku. Z dvou set tisíc nakažených test správně rozpozná 180 000 (senzitivita 90 %, 200 000 × 0,9 = 180 000). Dvacet tisíc nakažených tedy přehlédne, neuloží jim karanténu, budou nepoznáni šířit nákazu dál. To je první problém.

Druhý problém spočívá v tom, že kromě 180 000 skutečně nakažených test označí jako pozitivní také tři procenta (specificita 97 %) z 9,8 milionu nenakažených, tedy 294 000 osob. Mezi domněle pozitivními tak bude výrazně víc nenakažených než nakažených! „To je extrémně nebezpečná věc,“ podotýká Jan Strojil. „Všichni falešně pozitivní – skoro tři sta tisíc lidí – budou po skončení karantény mít zato, že to mají za sebou, a začnou se podle toho chovat.“

A mohou onemocnět. „Když falešně pozitivní po čase doopravdy onemocní, bude se to interpretovat jako opakovaná infekce, tedy důkaz, že nevzniká imunita,“ dodává Strojil.

Čím více nakažených je v populaci, tím větší bude také jejich podíl mezi pozitivně testovanými. Výrazně se to však projeví až u velmi vysokých čísel, kde už by hlavním problémem byl počet nemocných sám o sobě. „I při výskytu aktivní infekce u 350 tisíc lidí by pozitivní výsledek testu znamenal jen padesátiprocentní pravděpodobnost skutečné přítomnosti viru. Při vyšším výskytu bude mezi pozitivně testovanými více opravdu nakažených, ale bude se zvětšovat i podíl nepoznaných infekcí – desítky tisíc –, které způsobí, že epidemie se okamžitě rozjede znovu,“ vysvětluje Jan Strojil.

Podivný záměr

Záměr plošného testování populace má mnoho slabin. K jeho neuskutečnitelnosti by většina z nich stačila sama o sobě. Jak zařídit, aby se lidé dali dobrovolně otestovat a výzvu neignorovali? Jak celý projekt vnutit praktickým lékařům? Jak zabránit tlačenicím v čekárnách, které se tak stanou tisícem malých ohnisek nákazy? Jak těžké by bylo testy organizovat a vyhodnotit, to jste si právě přečetli.

Líbí se vám článek Deníku N? Pokud nechcete přijít o ty další, objednejte si do mailu některý z našich přehledů, které pravidelně posíláme. Vybrat si můžete na této stránce.

V tuto chvíli se zdá, že záměr antigenních testů má cosi společného s kanálem Dunaj–Odra–Labe (za přirovnání díky Janu Tomanovi); nikdo to doopravdy nechce udělat, ale z jakéhosi důvodu se ten návrh musí projednávat. To je samozřejmě ta lepší možnost.

Zůstaňte v obraze a sledujte nejčerstvější informace kolem koronaviru na jednom místě.

Koronavirus

Česko, Věda

V tomto okamžiku nejčtenější