Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Promoříme se nejspíš dřív, než bude vakcína, říká imunolog

"Myslím si, že vakcína přijde pozdě, populace už tím rychle prostupujícím virem bude zasažená a celosvětově vznikne kolektivní imunita," říká imunolog Karel Drbal. Foto: Gabriel Kuchta, Deník N
„Myslím si, že vakcína přijde pozdě, populace už tím rychle prostupujícím virem bude zasažená a celosvětově vznikne kolektivní imunita,“ říká imunolog Karel Drbal. Foto: Gabriel Kuchta, Deník N

„Myslím si, že vakcína přijde pozdě. Populace už bude rychle prostupujícím virem zasažená a celosvětově vznikne kolektivní imunita,“ míní imunolog Karel Drbal z Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy. V rozhovoru pro Deník N upozorňuje, že se imunita tvoří postupně v malých dávkách i přes roušku. Dobrou zprávu má pro ty, kteří už covid-19 prodělali – s největší pravděpodobností se znovu nenakazí.

Před pár dny ministr zdravotnictví Adam Vojtěch na tiskové konferenci prohlásil: „Do karantény nebudou muset lidé, kteří v posledních devadesáti dnech prodělali nemoc covid-19 a setkají se s pozitivně testovanou osobou. Odborníci se shodli, že devadesát dní po nemoci má každý imunitu.“ Zarazilo mě to, protože jsem se zatím nedopátrala, že by se na tomto odborníci shodli. Jak to je podle vás?

Ta věta mi nedává z vědeckého pohledu smysl. Předně není pravda, že pro vyvolání imunitní odpovědi je nezbytné prodělat onemocnění covid-19 a nestačí nám pouze infekce virem SARS-CoV-2. Existuje pouze určitá korelace mezi stupněm příznaků onemocnění a úrovní získané imunity. Příznaky totiž závisí kromě množství viru, které dostaneme do těla, hlavně na zkušenosti našeho imunitního systému před infekcí.

Zeptám se za sebe úplně jednoduše: Pokud budu mít pozitivní test na přítomnost viru – ať už nemoc prodělávám, nebo jsem bez příznaků –, budu už nadále imunní a nemoc nedostanu?

Ano. Každý, kdo měl pozitivní test na virus (pomocí testu přítomnosti jeho genomové RNA, ne testem na protilátky, viz odpověď níže, pozn. red.), získal určitou imunitu, která ho následně více ochrání proti další infekci stejnými nebo i příbuznými koronaviry. Úplný nesmysl ovšem je, že tato ochrana trvá pouze devadesát dní od prodělání nemoci.

Jsme si vědomi vážnosti zhoršující se situace s epidemií koronaviru a naší absolutní prioritou je přinášet spolehlivé a ověřené informace. Většina obsahu o covidu je k dispozici zdarma v části Minuta N nebo v podcastech Studia N. Rozhodli jsme se také odemykat vybrané články o koronaviru. Budeme rádi, když naši práci podpoříte předplatným, abychom vám mohli dlouhodobě poskytovat kvalitní informační servis.

Infikovaní můžeme být opakovaně, tak jako můžeme být opakovaně infikovaní chřipkou a jinými viry nebo bakteriemi, kterým souhrnně říkáme patogeny. To jsou mikroorganismy, které produkují patos, přesně utrpení. Každý jejich otisk zaznamená naše imunitní paměť, každý kontakt s infekcí zanechá stopu v imunitním systému.

Spouští se jasně dané procesy a výsledkem je nastavení imunitní paměti – jak buněčné, tak protilátkové. Nemusíte ani prodělat silnou infekci, při které máte vážné příznaky, ale určitá paměť se vždy vytvoří.

Takže se mi může imunita tvořit pomalu i tak, že se setkávám s menšími dávkami viru?

Imunitní paměť vytvoří i malé dávky, třeba i postupně tak, jak se setkáváme s virem v prostředí, a to třeba i přes roušku. Takže ano.

To je zásadní věc. Nedařilo se mi totiž dohledat ve změti informací, jestli už je opravdu prokázané, že se imunita tvoří.

V případě infekce SARS-CoV-2 se jedná o poměrně standardní protivirovou imunitní odpověď na respirační virus s minimálními rozdíly v první fázi, ale s dramatickými zvraty ve druhé fázi, kdy virus sestoupí do dolních cest dýchacích – až do plicních sklípků.

To dnes již umíme velice dobře vysvětlit a také poměrně dobře léčit. Je třeba stále zdůrazňovat, že to, co je smrtící v případě covid-19, není virus samotný, ale přehnaná reakce našeho imunitního systému (podrobněji to Karel Drbal popisuje v druhém rozhovoru, pozn. red.). Je to podobný princip jako u alergií.

Mluví se o případech, kdy byl někdo na virus pozitivní podruhé i s příznaky nemoci covid-19.

Ve výjimečných případech to bylo potvrzené, ale pravděpodobnost, že znovu už neonemocníte, je velice vysoká. V biologii se ale nedá nikdy nic absolutně vyloučit, je to věc pravděpodobnosti.

Existují však už rigorózní data (viz podrobnější podklady a zdroje) z míst, kde byla epidemie masivní a kde infekci prodělalo i víc než padesát procent populace. Dosud tam nedošlo k významnému podzimnímu nárůstu nových případů. Uvidíme, jak to bude dál.

Dnešní situace kopíruje vývoj španělské chřipky před sto lety v amerických městech. Jediným možným výsledkem této rychle se šířící infekce je kolektivní imunita. A to ještě předtím, než bude na trh uvedená vakcína.

Protilátky jsou fajn, ale…

Ono pověstné populační promoření, k tomu se ještě dostaneme. Každopádně to, co říkáte, je alespoň dobrá zpráva pro ty, kteří se momentálně s nemocí perou nebo jsou bez příznaků v izolaci. Už budou mít pokoj. Ale ještě se zeptám čistě prakticky: Co když jsem nemoc měla třeba už na jaře, ale nevěděla jsem to. Zjistím to testem na protilátky?

Z protilátkových testů, které jsou momentálně na trhu, to bohužel nezjistíte. Můžete si samozřejmě nechat udělat test, a pokud tam protilátky proti SARS-CoV-2 máte, infekcí jste pravděpodobně v minulosti prošla, protože se vám vytvořila protilátková imunita.

Ale, a v tom je ten háček, je zde poměrně vysoká pravděpodobnost falešné negativity a pozitivity. Mohla jste infekci mít, ale v testech na protilátky se to nijak neprojeví, přesto už máte buněčnou imunitní paměť. A právě ta je pro vývoj onemocnění podstatná.

Protilátky jsou fajn, ale to, co rozhoduje u respiračních virových infekcí, je buněčná imunita, která té protilátkové předchází. Bohužel se dá těžko rutinně testovat, a proto se o ní moc nemluví.

Foto: Gabriel Kuchta, Deník N

Z toho mi vyplývá, že je lepší se – třeba i jen s mírnými příznaky, o kterých si třeba myslím, že je to jen rýma – nechat otestovat na virus. Taky třeba proto, že budu moct příště pomoct někomu, kdo bude nemocný.

Přesně tak. Když budete pozitivní na virus, infekci prostě v tu chvíli máte. Ano, i v PCR testech je nějaká hladina falešné negativity/pozitivity, ale je velice nízká. Pokud vám klasický PCR test nebo jiný kvalitní test, třeba levnější a rychlejší LAMP test (o těch jsme více psali v rozhovoru s virologem Jiřím Černým zde), který už je ve světě k dispozici, řekne, že v sobě virus máte, téměř určitě to tak je. Pak se vám během tří týdnů nastaví imunitní paměť podle toho, jakou dávku viru jste dostala a jakou předchozí zkušenost váš imunitní systém má s jinými koronaviry.

Zmínila jste tu pomoc nemocným. Ideální by bylo, kdyby se lékaři a pečovatelé v nejohroženějších místech rekrutovali primárně z těch, kteří už nemoc prodělali. Ti pak už mohou všude. Infekce stejným nebo podobným virem se jich netýká. Respektive pravděpodobnost, že by se mohli stát přenašeči viru, je zanedbatelná.

Mohou tedy na sobě virus maximálně přenášet?

Ano. V malém množství několik hodin na povrchu těla, ale nebudou již produkovat nové viriony ve svých dýchacích cestách v počtu tisíců až mnoha miliard na mililitr slin a rozšiřovat je ve velkém množství v následujícím týdnu. Bavíme se u tohoto viru o extrémních rozdílech v počtu devíti až deseti řádů. Aby došlo k propuknutí nemoci, potřebujete do těla dostat minimálně tisíc virionů v jedné dávce.

Karel Drbal
Vyučuje imunologii a systémovou biologii na Katedře buněčné biologie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy. Zabývá se výzkumem dynamiky imunitní odpovědi proti nádorům a infekčním chorobám a vývojem vazebných látek, včetně protilátek. Podílí se na vývoji nových analytických metod v Intelligent Data Analysis (Research Center of Informatics) na Katedře počítačů Fakulty elektrotechnické ČVUT.

Takže platí: testovat, testovat, testovat? Bohužel, kapacity zatím nejsou dostačující.

Je to otázka státní politiky. Když se řekne, že máme problém, musí si stát přestavět priority. Vyspělé státy testují více a poměrně často i zdarma, respektive to dotuje stát. Stejně tak i léčbu. Včetně klinických testů léčiv, které by jinak nemohly proběhnout. Je to nakonec mnohem menší suma, než je deficit po vypnutí ekonomiky.

Jak masivní testování by podle vás dávalo smysl?

Stát by měl mít ambici otestovat více než jedno procento populace denně v opakovaných testech po třech dnech. Ne že stát přenese tuto odpovědnost na soukromé a akademické laboratoře. Kapacity se tam sice navyšují, ale velice pomalu. Ideál by byly domácí testovací sady ze slin.

Už se na tom dělá?

Ano, a něco už i ve světě existuje. Jsem přesvědčený, že to je ta správná cesta k životu s virem a k přirozené kolektivní imunitě. A nejen proti tomuto viru. Pandemie totiž i do budoucna nastartovává také velmi zdravé a potřebné procesy, mění se spousta odvětví a priorit, i imunologie zažívá velký posun. Začíná být hmatatelné, o čem se dosud jen mluvilo. Včetně inovací ve způsobech testování.

Dítě ráno zakašle, stěžuje si na bolest hlavy. Teploměr nestačí, uděláte test dříve, než se nasnídá. A klidně opakovaně, když ten test bude stát jako chleba. Nebo vás otestuje zaměstnavatel a výsledky budou za pár hodin. Podle mě je zásadní dostupnost a jednoduchost testů, díky tomu může nastat opravdu zlom.

Než bude vakcína, budeme imunní

Pojďme ke kolektivní imunitě. Přirozená imunita by byla skvělá věc, ale je tu část populace, pro kterou je covid život ohrožující onemocnění. Minimálně pro ně by bylo žádoucí získat imunitu bezpečně, tedy přes vakcínu. Do té doby bychom je měli chránit, což můžeme asi jen tím, že se pokusíme šíření zpomalit, a hlavně odklonit riziko od nich co nejvíc, ne?

V zásadě souhlasím. Vzhledem k tomu, kolik týmů na vakcíně pracuje, je možné, že účinnou a bezpečnou vakcínu nakonec skutečně vyrobí. Ale kdy? V tom jsem skeptický, obávám se, že se nebavíme o měsících, ale o letech, i když bych se chtěl mýlit.

Myslím si, že vakcína přijde pozdě, populace už rychle prostupujícím virem bude zasažená a celosvětově vznikne kolektivní imunita. Ale i kdyby vakcína byla dřív a fungovala, tedy byla bezpečná a účinná, bude méně účinná, i když kontrolovanější, než je přirozená infekce. Ve finále bude důležitá i důvěra populace a její ochota nechat se očkovat. To u přirozené infekce neřešíte.

Šíření viru nejsme schopní zabránit. Pouze ostrovní státy to mohou provést za cenu maximální izolace, jako například Nový Zéland. Při znalostech biologie koronavirů a z poznání tohoto viru víme, že ho nejsme schopní reálně eliminovat, na to opatření nemají příliš velký vliv. Důkazů je mnoho.

Počkejte, nemají vliv? Na zpomalení šíření a snižování dávek viru přece vliv mají.

Částečně ano, ale virus na jeho pouti po světě prostě nezastavíme. Co je ale velice rozumné udělat, je omezit dávku viru v prostředí okolo nás. Ale to u nás neměříme. Ve světě ano.

Ohrožené skupiny

U naprosté většiny infikovaných probíhá covid-19 jako lehké, nebo i velmi nepříjemné, respirační onemocnění, ale u části z nich, často až s odstupem dvou až tří týdnů, dojde ke zvratu. V té chvíli se proti viru vzbouří imunitní systém a dochází k závažným potížím včetně selhávání plic. Stává se to především u pacientů, kteří mají takzvané komorbidity, tedy přidružené zdravotní problémy.

„Jejich společný jmenovatel je zánět. Ateroskleróza. Diabetes. Nádory. Když je tělo nastavené do dlouhodobého prozánětlivého stavu, má v sobě látky, které budou usnadňovat a zesilovat neadekvátní silnou imunitní reakci,“ vysvětluje Karel Drbal (jeho tipy, jak si vylepšit imunitu, najdete v tomto textu).

Podobný prozánětlivý stav nastává v těle také při těžké stresové zátěži, při dlouhodobém nedostatku spánku a u obézních lidí (BMI 35+). „Obezita je proto významnější rizikový faktor než stáří. Sedmdesátiletý štíhlý, zdravý člověk je na tom lépe než obézní čtyřicátník,“ podotýká imunolog.

Nejsou zlé a hodné kmeny

Ještě zpátky k lidem, kteří už covid prodělali: Třeba chřipka se mění tak, že i když jsem ji loni měla, neznamená to, že proti ní budu letos chráněná.

V imunitní paměti je chřipka poměrně dominantní, proti sezonní chřipce má paměť téměř každý. Ale virus chřipky se může skokově zásadně změnit. Náhodně se objeví jiný kmen, který změní svůj funkční charakter. Koronavirus nikoliv.

I když jsem od virologů už vícekrát slyšela to, co teď od vás, tedy že koronavirus se nemění nijak zásadně, silný hlas mají ti, kteří mluví naopak o hodných a zlých kmenech viru, jako například váš kolega z fakulty, parazitolog Jaroslav Flegr.

Je třeba rozlišovat mutace a kmeny virů. Pokud vím, kolega Flegr mluvil o nástupu více virulentních kmenů, které způsobí více úmrtí. Tak tomu ale není, naopak smrtnost celosvětově klesá. Dosud se neobjevil žádný funkčně odlišný kmen koronaviru a nic zatím nenasvědčuje tomu, že by se měl objevit.

Naopak mutace je přirozený proces. Mutuje každý virus a každý z nás může dostat v jedné infekční dávce více mutantů. Pořád se totiž chybově přepisuje jeho genetická informace, ale SARS-CoV-2 má své sebeopravné mechanismy, což je u virů výjimečné.

Udržuje se díky nim v „továrním nastavení“?

Víceméně ano. Zároveň ale díky drobný mutacím bez významu můžeme trasovat samotný virus a díky tomu víme, jak se přenáší. Třeba že jej mohou přenášet zvířata. Člověk na zvíře, zvíře na zvíře, ale i zvíře na člověka – typická zoonóza, tak jako jiné koronaviry, a také proto ho nemůžeme zastavit. Zvířatům nezavřete hranice, ani je neuvrhnete do domácí karantény.

Že jsou například netopýři rezervoáry koronavirů, víme, ale přímý přenos na člověka se přece neprokázal. V Číně k tomu došlo nejspíš přes mezičlánek.

V experimentu je potvrzené, že receptor ACE2 u naprosté většiny testovaných zvířat má schopnost tento virus vázat, a ten proto dokáže infikovat jejich buňky. Zvířata mají jiné projevy nemoci, ale virus roznášejí. Typickým prokázaným řetězem infekce byl případ z Nizozemska: kočka – norek – člověk.

MERS a SARS byly také koronaviry. Co se stalo, že měly tyto pandemie prudký nástup, ale zmizely, přestože jde o stejný druh viru?

Jejich vlastnosti byly úplně jiné. Množství viru je teď řádově vyšší, stejně jako jeho odolnost. Mnohem rychleji se šíří, a hlavně neviditelně – už ve chvíli, kdy člověk nemá tušení, že jej přenáší.

Infektolog Ladislav Machala mi k tomu před časem říkal, že paradoxní výhoda SARSu a MERSu byla vysoká smrtnost.

Ano, vyšší smrtnost eliminuje přenašeče. Rychle zabije a virus se nemůže šířit. U SARS-CoV-2 je naprostá většina přenašečů bez příznaků. Tedy vůbec nevědí, že virus přenáší. U chřipky to tak není.

Množství poznání o viru je enormní

Jak dlouhá je doba, kdy je člověk už infekční, ale ještě to není poznat?

Průměr se uvádí dva až tři dny před propuknutím příznaků a zároveň dva až tři dny po vlastní infekci. Ale do objevení příznaků to může být i deset, patnáct dní. V biologii musíme pracovat s nějakou statistikou, jinak bychom nevyšli z výjimek. Stávající desetidenní karanténní opatření dávají smysl. Ve světě se mluví i o pětidenní karanténě. Při plošném nasazení by asi stačila.

Takže karanténa na deset dní je u nás stanovena správně?

Víceméně ano. Původ slova karanténa je ze středověkých Benátek, které zasáhl mor z Číny. Čtyřicet dní izolovali nemocné, zatímco Janov to ignoroval. Janov měl sedmdesát, osmdesát procent mrtvých. Benátky ve srovnání s tím skoro nic.

Na jaře se totéž v Itálii opakovalo. Benátsko vs. Lombardie. V Benátsku lidi léčili primárně doma, v Lombardii je vozili do nemocnice, kde infikovali personál a pak to bouchlo. Lombardie měla víc mrtvých než celý zbytek Itálie. Je to věcí managementu, politického rozhodnutí. Nejde o samotný virus, ale o to, jak s ním nakládáme.

Platí, co často slýcháme, že ten virus pořád moc neznáme?

Jsem přesvědčený o opaku. Například faktů o imunitní odpovědi přibývá raketově. Problém je nedostatečné sdílení relevantních informací a dat, absence kooperace práce vědeckých týmů – jak v ČR, tak ve světě. Mezinárodní koordinace na politické úrovni je na tom ještě mnohem hůř.

Množství poznání je enormní. Zprvu vědecké společenství zaspalo. „Je to někde v Číně,“ mávlo se rukou. Ale ve chvíli, kdy se stala obětí Evropa, Amerika, všechny to začalo pálit. Nikdy dřív jsem nezažil období, že bych nestíhal číst literaturu. A to ani tehdy, když eliminuju balast, což je dnes naprostá většina informací.

Takže co víme?

Že se šíření viru neubráníme, ale že s ním už umíme pracovat. Není to tak vážné a zákeřné, jak dokáží být jiné viry. Je to takový tester.

Tester?

Tak to je. Lehký průběh pro naprostou většinu nemocných. Ale i těžší průběh umíme léčit. I velmi vážné stavy.

Jako občan jsem znepokojen

Ale v momentě, kdy nemocným lidem kvůli nedostatku kapacity nebudeme moct dát podpůrnou léčbu, dýchací přístroje a podobně, je to průšvih. Těžký průběh mají možná jednotky procent nemocných, hodně staří, polymorbidní pacienti nebo lidé s těžkou obezitou, ale my jsme se přece jako společnost „dohodli“, že na jejich životech nám zaleží stejně jako na jiných.

Ano, záleží hlavně na kapacitě a způsobu práce lékařů. Čistě pragmaticky je ale například hodnota mého života násobně nižší, než je hodnota života mých dětí. Kdyby virus zasáhl fatálně lidi v reprodukčním věku jako španělská chřipka, nebo dokonce v dospívajícím, to by byla opravdu katastrofa.

Dobře, ale stejně se nechceme na ty slabší nebo starší vykašlat, ne?

Jistěže ne! Ale my máme vynikající možnosti léčby.

Lék nemáme.

Lék přímo proti viru ne, ale víme, jak nemocné léčit. Jen to dostatečně neděláme. Záludností jsou rychlé zvraty do stavu, kdy se začne více srážet krev, plíce přestávají fungovat a člověk se začne dusit. I to lze léčit, od dubna máme základ léčby a ta se postupně vylepšuje. (Zde odkazy na zdroje, ze kterých Karel Drbal čerpá: The Lancet, Up-To-Date.com,  The New England Journal of Medecine, The Clinical Key, Covid Treatment Guidelines, The Elsevier)

Ano?

Ano. Ale velkým problémem je nedostatečné a pomalé testování standardních léčiv a hlavně jejich kombinací. Má smysl dělat malé studie na desítkách až stovkách pacientů, když máme miliony nemocných po celém světě? Kdykoli, když někdo dostane nápad, co by ještě mohlo fungovat, tak se do toho pustit? Nebo raději koordinovat velké studie ideálně na mezinárodní úrovni? Tak se to nedělá, a to je špatně.

V tom vidím selhání vědeckých institucí i politiků. Kdyby existovala lepší koordinace, mohli jsme být mnohem dál. Jen velmi málo států až pod velkým tlakem dospělo k tomu, že řekly: „Nespolehneme se na farmaceutické firmy, vědecké instituce nemají prostředky, dáme to sami dohromady.“ Stát nakoupil léčiva, která se dosud ukázala jako ta, která mají při léčbě covidu smysl, a udělali klinickou studii po svém.

Máte nějaký příklad?

V Belgii, když narůstaly počty, si vláda řekla: „A dost, my si potenciální léky otestujeme sami.“ Nakoupili trojkombinaci látek, které se běžně využívají v biologické léčbě zánětlivých onemocnění, a rychle spustili klinické studie. Nakonec jsou právě testy jediným způsobem, jak neznámou léčbu nasadit. Musíte dát dohromady vědomosti na základě důkazů, dobrý tým a také finance na nákup léků.

Líbí se vám článek Deníku N? Pokud nechcete přijít o ty další, objednejte si do mailu některý z našich přehledů, které pravidelně posíláme. Vybrat si můžete na této stránce.

Máte obavy z toho, co nás s pandemií ještě čeká?

Nemám strach z viru, mám větší strach z vedlejších poškození. Tak jako nás nezabíjí virus, ale přehnaná reakce našeho imunitního systému. Nadělá víc škody a utrpení než samotný patogen.

Obávám se poškození ekonomiky, společenských vztahů, psychiky lidí, narušení systému vzdělávání. Ale spočítat, co by se stalo kdyby, nedovedu, protože nemám data. Každopádně účty budeme platit s odkladem, za dva roky, kdy nám všem bude asi ještě hůř.

Jako imunolog jsem v klidu, jako občan jsem znepokojen. Vadí mi, že se přijímají opatření bez náležitého zdůvodnění, že nevidím, o které odborníky se vláda opírá. Vadí mi, že vědecká obec ani jiné instituce nedokážou fungovat víc součinně a využívat svého kritického myšlení. Spousta věcí postrádá racionalitu, logiku, smysl, není postavená na důkazech. A dál se polarizuje společnost.

Vše podstatné z české politiky v týdenním souhrnu: přihlaste se k odběru newsletteru PolitikoN!

Koronavirus

Odemčeno o koronaviru

Rozhovory

Česko, Věda

V tomto okamžiku nejčtenější