Deník N – rozumět lépe světu

Deník N

Mladí, ale nemocní. Zkušená česká lékařka o slabinách a silných stránkách Afričanů i o antimalarikách v boji proti koronaviru

Lékařka Radka Čapková při práci v Keni. Foto: archiv R. Čapkové
Lékařka Radka Čapková při práci v Keni. Foto: archiv R. Čapkové

Když si internistka Radka Čapková, která opakované jezdí na mise s Lékaři bez hranic do rozvojového světa, nechá poslat otázky o tom, jak současná pandemie dopadne na Afriku, reaguje: „Nějaké jednodušší dotazy byste neměl? K tomu, abych odpověděla řadu z nich, budu potřebovat věšteckou kouli.“ Zdůrazňuje proto, že její odpovědi je nutné brát s rezervou. Přes tuto opatrnost stojí za to si přečíst, jak lékařka, která měla šanci poznat zblízka zdravotnické systémy v zemích jako Keňa a Jižní Súdán, vidí šance nejchudšího kontinentu při souboji s koronavirem.

V čem je Afrika na pandemii, která na světadíl dorazila o pár týdnů později, připravena lépe než Evropa?

Afrika má v tomto ohledu více zkušeností než Evropa nebo Severní Amerika. Většina tamních zdravotnických systémů si z minulých epidemií vzala ponaučení a mají už definované některé mechanismy, jak jim čelit. Jde třeba o systémy izolace a vyhledávání nemocných a těch, se kterými byli nakažení v kontaktu.

Problémem nejspíše bude nedostatečná vybavenost tamních nemocnic.

Ano, ale afričtí zdravotníci jsou také zvyklí pracovat s velmi omezenými zdroji, a tak je nedostatek materiálu a léků nezaskočí tolik jako nás, kteří za normální situace prakticky nejsme nuceni improvizovat a měnit své pracovní postupy.

Vzhledem k nedostatku kvalifikovaného personálu ve většině subsaharských zemí jsou k diagnostice a léčbě řady nemocí vypracovány velmi jednoduché protokoly, které lze v krizových situacích využít mnohem efektivněji než postupy, které využíváme v Evropě a které vyžadují zkušeného lékaře.

Lékařka Radka Čapková při práci v Keni. Foto: archiv R. Čapkové
Radka Čapková

Patří mezi první české spolupracovníky Lékařů bez hranic. Na svou první misi do Arménie se vydala už v roce 2005 a působila tam v projektu zaměřeném na léčbu pacientů s HIV. V Keni byla součástí mobilního týmu, jenž zajišťoval zdravotní péči v táborech pro vnitřně vysídlené obyvatele a v odlehlých lokalitách. Na Srí Lance pracovala v nemocnici, která sloužila především vnitřně vysídleným lidem žijícím v nedalekém uprchlickém táboře. V Jižním Súdánu měla na starosti řízení celé nemocnice. Vystudovala všeobecné lékařství na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, pracuje jako internistka ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Současně je členkou správní rady Lékařů bez hranic.

Covid není jako ebola

Pomohly kontinentu zkušenosti s epidemiemi eboly na západě Afriky a v Kongu?

Zkušenosti z předešlých epidemií jsou jistě ku prospěchu. Ale srovnávat ebolu a covid-19 nepovažuji za šťastné. Jedná se o nemoci s rozdílným způsobem nákazy. Virus eboly se na rozdíl od koronaviru nešíří vzduchem a infikovaní jedinci jsou infekční pro své okolí až po rozvoji klinických příznaků. Ebola působí děsivěji svou vysokou smrtností, ale pokud jde o šíření infekce, je větším problémem koronavirus.

Nabízí se kontroverzní otázka, proč by se Afrika měla bát zrovna covid-19, když pod Saharou každoročně umírají výrazně větší počty lidí na malárii a choroby spojené se špatnou hygienou.

Afrika by se měla covid-19 bát právě z důvodu velmi snadného šíření infekce. I když víme, že onemocnění probíhá asi v 80 procentech případů v lehké formě, kdy není potřeba žádný sofistikovaný medicínský zásah, tak i těch 20 % může být na zalidněném kontinentu v absolutních číslech velké množství lidí. A těm se vzhledem k tomu, že v řadě zemí prakticky neexistuje intenzivní péče a přístrojová podpora orgánů, nedostane adekvátní péče.

Mohou se v Africe zavést podobná antikoronavirová opatření jako v Česku?

Kontrolovat šíření infekce tam bude hodně těžké. Opatření, která byla zavedena například u nás a budou mít negativní důsledky i na českou populaci a ekonomiku, jsou v africkém kontextu často nemožná.

Nelze například zavřít tržiště, protože by lidé ztratili přístup k potravinám a dalším základním potřebám. Většina z nich si nemůže doma sednout k počítači a nakoupit online.

Není možné lidem zakázat chodit do práce, protože řada z nich pracuje jako námezdní dělníci, a tak večer dostanou svou denní mzdu a jdou koupit jídlo pro rodinu. Nejsou kryti žádným sociálním systémem ani péčí zaměstnavatele.

Přikázat lidem, aby nosili roušky, také dává smysl, jen když si je mají kde vyprat. Stejně tak uzavření hranic bude mít pro země, které jsou závislé na importu základních potřeb včetně léků a zdravotnického materiálu, drastické důsledky.

Pracovala jste mimo jiné v Jižním Súdánu, který je jednou z nejzaostalejších zemí kontinentu. Jak vypadá zdravotní systém tam?

Obecně jsou systémy zdravotní péče v Africe na mnohem nižší úrovni než v Evropě a Severní Americe. V řadě států jsou dále výrazně oslabeny dlouhotrvající válkou, korupcí, nedostatkem personálu i materiálu. K takovým se řadí právě Jižní Súdán, ve kterém 80 procent zdravotnické péče poskytují humanitární organizace. Počty místních lékařů i kvalifikovaných sester se počítají ve stovkách, přitom je to země velká jako Španělsko a Portugalsko dohromady (rozlohou, pozn. red.).

V nemocnici, kde jsme jako Lékaři bez hranic provozovali porodnici, pediatrii a terapeutické výživové centrum, byl na celou dospělou část, kterou mělo na starosti místní ministerstvo zdravotnictví, pouze jeden lékař. I ten se tam vyskytoval dost sporadicky, protože většinu času trávil ve své soukromé ordinaci. Většina místních sester, které jsme zaměstnávali, neměla formální vzdělání, ale jen proškolení poskytnuté Lékaři bez hranic nebo jinou humanitární organizací.

Jak se to projeví při nástupu koronaviru?

Každá epidemie s sebou nese riziko kolapsu už tak nefungujícího zdravotnického systému. Důvodem může být nákaza řady zdravotnických pracovníků, kteří nemají dost ochranných prostředků, nebo třeba jen strach z nákazy. Pak může vypuknout panika, v jejímž důsledku přestanou chodit do práce. Pak budou samozřejmě ohroženy životy nejen pacientů s covid-19, ale i se všemi ostatními onemocněními.

Srovnání základních koronavirových statistik ČR a afrických zemí
  • ČR je 33. na světě v počtu potvrzených případů nákazy s 6437 nakaženými.
  • První z afrických zemí je Egypt, až 51., s 2673 případy.
  • 54. je Maroko (2528), 55. Alžírsko (2268).
  • První ze subsaharských afrických zemí je až 77. Kamerun (996).

Problém je ale ve slově potvrzených. Africká čísla mohou být vyšší.

  • Pokud jde o počty úmrtí, tam je to jiné; Alžírsko (348) i Egypt (196) jich hlásí víc než ČR (170). Ostatní africké země méně.

I v tomto případě platí, že řada úmrtí v Africe nemusí být připisována nemoci covid-19 nebo vůbec registrována.

Zvládne Afrika pandemii lépe díky nízkému průměrnému věku své populace?

Já bych si netroufla tvrdit, že covid-19 má horší průběh u seniorů čistě kvůli jejich věku. Spíš je to tím, že starší lidé mají řadu chronických onemocnění, které snižují jejich kapacitu bojovat s virem.

Africká populace je sice mladší, ale zároveň na svůj věk nemocnější. Je zde velké množství HIV pozitivních lidí, lidí s tuberkulózou, s podvýživou. Pacientů oslabených právě prodělanou malárií, průjmy nebo spalničkami. To vše snižuje jejich imunitu a dá se předpokládat, že u nich covid-19 bude mít horší průběh.

Zmínila jste HIV pozitivní, kterých v Africe žije přes 30 milionů. Jaké nebezpečí covid-19 představuje právě pro ně?

Pokud jsou HIV pozitivní osoby léčeny a množství viru v jejich krvi je udržováno na nízké úrovni, tak by i jejich imunita měla fungovat normálně. Navíc se ukazuje, že průběh covid-19 lze ovlivnit i některými léky, které používáme k léčbě HIV, proto by tato léčba pro HIV pozitivní osoby, které ji užívají, mohla být výhodou.

Problémem ale bude právě možný kolaps zdravotnictví v postižených zemích a fakt, že lidé ztratí ke své léčbě přístup. Neléčený HIV pozitivní pacient má samozřejmě v závislosti na stadiu svého onemocnění příslušnou měrou sníženou imunitu a dá se u něj předpokládat těžší průběh covid-19. Navíc až 60 % HIV pacientů je nakaženo i tuberkulózou, což je onemocnění, které samo o sobě stejně jako koronavirus poškozuje plíce.

Jednou z hlavních prevencí šíření nákazy je mytí rukou. Dobrá hygiena je však pro velkou část Afričanů nemožná, protože nežijí v domácnostech s tekoucí vodou. Jaký to může mít na pandemii dopad? A bude horší situace ve městech, nebo v uprchlických táborech?

Každé nařízení dává smysl, jen když je proveditelné. Lidé ve slumech a uprchlických táborech si těžko mohou častěji mýt ruce a dbát na hygienu, když nemají přístup k tekoucí vodě nebo jich je přes tisíc na jeden vodovodní kohoutek.

Stejně tak je nemožné dodržovat dvoumetrové odstupy, když sdílíte přístřeší nebo stan s další rodinou a sotva se tam vejdete. Zároveň mi vždy, když jsem pracovala v uprchlickém táboře, přišlo, že tam lidé tráví většinu času ve frontě na cosi – ať už na vodu, nebo na distribuci potravin a čehokoliv jiného.

Ale v uprchlických táborech je ještě možné nastolit jakýsi řád a soustředit se na vyhledávání nemocných a jejich izolaci, stejně jako izolaci jejich kontaktů. Lidé žijící v táboře jsou registrovaní – ví se, kolik osob čítá která rodina, v jaké části tábora a ve kterém stanu bydlí a podobně.

Ve slumech panuje mnohem větší anarchie a zabránit šíření infekce zde bude extrémně těžké.

Lékařka Radka Čapková při práci v Jižním Súdánu. Foto: archiv R. Čapkové

Nepomůže Africe proti koronaviru její v průměru teplejší podnebí?

To netuším.

Například Donald Trump doporučuje používat proti koronaviru antimalarika. V Africe s nimi mají bohaté zkušenosti, je to možná cesta v boji proti nemoci?

Antimalarika chlorochin a především hydroxychlorochin se v řadě menších studií ukázaly jako slibné léky ke zmírnění projevů covid-19 a zkrácení doby onemocnění. Nicméně rozsáhlá studie provedená na velkém vzorku pacientů, která by jasně efekt těchto léků prokázala, chybí. Přesto je v řadě zemí (a to včetně České republiky) doktoři používají takzvaně off label – tedy k léčení choroby covid-19, i když pro to nejsou jasně určeny a registrovány.

K léčbě malárie se už ale řadu let v Africe nepoužívají, protože jsou vůči nim původci choroby vyskytující se na tomto kontinentu odolné. Na druhou stranu jsou to velmi staré léky, které se používají od 40. let, takže v současné době už na ně nikdo nedrží patent, a tak jsou levné.

Jak mohou postup viru kontinentem ovlivnit silná náboženská víra, různé pověry a důvěra v šamany a kmenové předáky?

Všechna opatření, která se v afrických zemích zavádějí nebo budou zavádět, musejí dávat smysl místní komunitě. Nelze vyhlašovat něco, co je v tak velkém rozporu s kulturními nebo náboženskými zvyklostmi dané komunity, že na to prostě nepřistoupí. Týmy Lékařů bez hranic se s tím setkávají při veškeré své činnosti.

Můžete uvést nějaký příklad?

Dá se to ukázat na opatřeních, která byla prováděna při epidemii eboly v západní Africe. Je jasné, že z epidemiologického hlediska by tenkrát bylo nejlepší všechny pacienty zavřít do naprosté izolace, nikoho kromě ošetřujícího personálu k nim nepouštět a těla zemřelých bez pohřbu spálit. To ale nelze udělat v zemích, kde jsou lidé zvyklí žít v širokém rodinném kruhu, umírají obklopeni svými blízkými a pohřby zahrnují rituály, kdy se pozůstalí dotýkají těla zemřelého.

Kompromisem tedy bylo povolení návštěv v léčebných centrech za páskou v určité vzdálenosti od nemocného. Také se povolily pohřby v rodinném kruhu za přítomnosti pracovníka Lékařů bez hranic, který dohlížel na dodržování hygienických opatření, aby se nenakazil nikdo ze zúčastněných.

Stejně tak i při koronavirové pandemii je potřeba příslušná opatření modifikovat pro danou komunitu. Lékaři bez hranic k tomu často využívají pomoc místních přirozených autorit včetně šamanů nebo kmenových předáků.

Jak pomáhají Lékaři bez hranic proti koronaviru?

Odpovídá tisková mluvčí organizace Iveta Polochová:

„Lékaři bez hranic zasahují v rámci svých možností proti onemocnění covid-19 v desítkách států v Evropě, Africe, Asii, na Blízkém východě nebo v Latinské Americe. Na řadě míst připravují nebo pomáhají připravovat nemocnice na příjem pacientů s covid-19. Školí místní zdravotníky. Zavádějí nebo pomáhají zavádět opatření pro prevenci a kontrolu šíření infekce. Dále například zvyšují povědomí o prevenci před infekcí. To vše zpravidla ve spolupráci s místními zdravotnickými úřady.

V Africe konkrétně pomáhají v boji s covid-19 mimo jiné v Mali, Kamerunu, Demokratické republice Kongo, Pobřeží slonoviny, Nigeru, Libérii, Nigérii a Zimbabwe.

Pro lepší názornost: například v regionální nemocnici v kamerunském městě Buea budují oddělení s dvaceti lůžky pro izolaci pacientů a školí zdravotníky. Zároveň musejí udržet v chodu už existující programy a ošetřovat pacienty s dalšími nemocemi nebo poraněními – ať už jde o urgentní ošetření zraněných v konfliktních oblastech, péči o pacienty s chronickými nemocemi (jako je cukrovka, HIV, tuberkulóza), léčbu podvýživy, spalniček, nebo třeba malárie.“

Pro africké země bude jistě nákladné testování, budou ho vůbec schopné dělat v takovém počtu, aby to mělo statistický smysl?

Zdá se, že testování lidí, které umožní izolovat i nosiče viru, kteří nemají žádné klinické příznaky, má pro zastavení šíření infekce velký význam. Ale zajistit dostatečné kapacity pro testování v Africe pravděpodobně nebude možné. Jednoduché rychlotesty, které nevyžadují kvalifikovaný personál a které jsou tam běžně používány pro diagnostiku jiných onemocnění, jsou založeny na detekci protilátek. To se pro testování u covid-19 neosvědčilo, protože protilátky se vytvářejí až po nějaké (navíc u jednotlivých pacientů různě dlouhé) době, a tak tyto testy nejsou vhodné pro detekci nakažených v časné fázi onemocnění nebo pro nosiče viru bez příznaků.

Testy, které prokazují ne protilátky, ale přímo přítomnost viru, jsou vhodné, ale vyžadují už slušné vybavení laboratoře, chemická činidla a proškolený personál. Tyto testy v subsaharské Africe existují, používají se například při kontrole efektu léčby u pacientů s HIV, ale jsou mnohem méně rozšířené než užití různých rychlotestů.

Jak jsou tedy dosavadní relativně nízká čísla obětí a nakažených v Africe věrohodná?

S interpretací čísel z Afriky bych byla opatrná. Například pokud se podíváme na stránky Světové zdravotnické organizace (WHO), zjistíme, že v roce 2011 bylo v Jižním Súdánu reportováno 45 případů novorozeneckého tetanu. Přitom jen já osobně jsem jich během čtyř měsíců své mise ve městě Aweil viděla devět a všechny jsem reportovala jak ministerstvu zdravotnictví, tak WHO.

V mém případě to ale představovalo na konci týdne vyplnit tabulku na počítači a odeslat ji mailem. Pro většinu ostatních zdravotníků v zemi to však znamenalo vyplnit požadované údaje ručně do archu se samopropisovacími kopiemi, které se propisují tak, že to stejně nikdo nepřečte. A pak archy osobně dopravit do nejbližší kanceláře WHO nebo úředníka ministerstva zdravotnictví, což vyžaduje nejen značné odhodlání toto provést, ale i prostředky na dopravu nebo vlastní auto.

Které země by to měly zvládnout nejlépe a kde čekáte největší problémy a proč?

Schopnost zvládnout jakoukoliv epidemii závisí především na síle a připravenosti zdravotnického systému. Nejlépe by to tedy měly zvládnout ty nejvyspělejší země. Sama jsem působila vedle Jižního Súdánu ještě v Keni, která patří mezi subsaharskými státy k těm nejvyvinutějším, a rozdíl byl diametrální. Na druhou stranu na africkém kontinentu pracuje řada humanitárních organizací, které jsou například v Jižním Súdánu hlavním poskytovatelem lékařské péče, a tak bude záležet hlavně na nich a jejich schopnosti včas a adekvátně reagovat.

Evropa má nyní svých problémů s koronavirem dost, ale jak by ve zvládání nákazy mohla Africe pomoct?

Tak jako při každé jiné epidemii: materiálně i lidskými zdroji. Problém je, že, jak říkáte, teď má Evropa svých problémů dost a možnosti pomoci budou adekvátně tomu omezené.

Nehrozí, že se některé zaostalé státy Afriky stanou rezervoárem koronaviru, ze kterého bude moct v příštích letech znovu vyrazit do světa, i když se ho jinde podaří zkrotit?

To je otázka pro epidemiologa. Ale virus nezmizí. Bude dále existovat na všech kontinentech, kde je teď. Část lidí už ale bude mít protilátky a díky tomu počty nemocných nebudou tak velké jako v tomto prvním nárazu. Úplné zmizení viru by mohlo nastat jen po plošném proočkování populace v případě, že se podaří vyvinout vakcínu a virus nezmutuje.

Autor je spolupracovník Deníku N, novinář specializující se na Afriku a Latinskou Ameriku.

Zůstaňte v obraze a sledujte nejčerstvější informace kolem koronaviru na jednom místě.

Pokud máte připomínku nebo jste našli chybu, napište na editori@denikn.cz.

Afrika

Koronavirus

Svět

V tomto okamžiku nejčtenější